Relazione presentata in occasione della Giornata Nazionale per la lotta contro il LES, tenutosi a Genova Centro Congressi Porto Antico: Sabato 11 maggio 1996.
pubblicata su ICARO n. 21
Prof. Eugenio Damasio
Il termine "lupus eritematosus" venne usato per la prima volta nel 1851 da Cazenave per descrivere un paziente con un rash che compariva sulla faccia e che rassomigliava al morso di un lupo. Nel 1872 Kaposi notò che tale tipo di rash, loca lizzato in prevalenza sugli zigomi con un ponte sul dorso del naso, assomigliava ad una farfalla da cui il nome di papillon o butterfly. Osler successivamente distinse una malattia preva lentemente cutanea da una forma sistemica (LES) con sintomi coinvolgenti tutti gli organi ed apparati.
Nel 1970- 71 ( 100 anni dopo !) la Società Americana per il Reumatismo selezionò 14 criteri (su 74 studiati), indispensabili per porre la diagnosi di LES. Tali criteri vennero successivamente rivisti nel 1982 e vennero ridotti ad 11 ( Tabella 1).
Tab. 1 Criteri di classificazione del LES secondo l'American Rheumatism Association "ARA" (revisione 1982).
Al fine di identificare i pazienti negli studi clinici, una persona si ritiene affetta da LES se presenta 4 o più degli 11 criteri elencati, consecutivamente o contemporaneamente, durante un qualsiasi periodo di osservazione. I pazienti che presentano 2 soli criteri ARA vengono definiti " LES possibili", quelli con 3 criteri " LES probabili" (anche definiti "LES incompleti", "Lupus like", "LES latenti"). Solamente i casi con 4 criteri vengono defini " LES definitivi".
Nei criteri ARA verranno probabilmente inseriti, in futuro, i bassi livelli di C3, C4 e CH50 e la positività elevata degli anticorpi anti-fosfolipidi ed in particolare anti-cardiolipina (aPL/aCL) che hanno assunto di recente una notevole importanza nel definire varianti del LES classico.
Questa rassegna ha lo scopo di presentare in modo sintetico i tests siero-immunologici indispensabili per porre diagnosi di LES, non tralasciando alcuni cenni di diagnosi differenziale su base immunologica con altre malattie del connettivo.
Per moltissimi anni la diagnosi di LES fu esclusivamente clinica. Solamente nel 1948 si ebbe la scoperta casuale, da parte di Hargraves, Richmond e Morton della Clinica Mayo di Rochester, di un reperto citomorfologico ( definito Fenomeno, in quanto molto strano) che costituì la porta di accesso per nuove e fondamentali scoperte di ordine eziopatogenetico, biologico e clinico.
Tale reperto citomorfologico, correlato fino dalla sua scoperta al LES, è determinato dalla penetrazione all'interno di un nucleo cellulare, parzialmente devitalizzato, di un anticor po antinucleoproteina, generalmente di classe IgG, che determina la sua opsonizzazione (trasformazione del materiale nucleare in modo da renderlo antigenico come fosse una sostanza estranea all'organismo tipo virus o battere), l'intervento della sequenza complementare e, infine, la fagocitosi da parte di granulociti o monociti vitali. L'intera sequenza immunologica è rappresen tata in questo fenomeno: la presenza di un anticorpo, il danno che l'anticorpo determina sul bersaglio, il coinvolgimento della sequenza complementare, la fagocitosi della sostanza (nel caso specifico, il nucleo cellulare) divenuto estraneo all'organismo. Da ciò nasce il concetto di auto-immunità, cioè di reazione diretta contro i costituenti propri dell'organismo.
Nella prima osservazione il reperto venne individuato in un midollo che era rimasto a temperatura ambiente per un certo tempo con conseguente danneggiamento di alcuni nuclei e loro fagocito si. Successivamente si dimostrò che il Fenomeno della fago citosi nucleare si poteva riscontrare anche nel sangue perife rico sottoposto a microtraumi e mantenuto a 37° C per almeno 30' e che era determinato da auto-anticorpi diretti contro il nucleo. Tale Fenomeno venne soprannominato Fenomeno del Lupus Eritematoso Sistemico e, più sinteticamente, Fenomeno LE e rappresentò per molti lo spunto per lo studio degli auto-anti corpi antinucleari (ANA).
L'impiego diagnostico del Fenomeno LE risale agli anni 40, ma si protasse fino agli anni 70 periodo in cui assumevano sempre maggiore importanza i tests di Immunofluorescnza indiret ta (IF). In tale periodo fiorirono numerose ricerche sul suo significato, sulla sua presenza in altre malattie autoimmuni e sulla sua utilità diagnostica.
Tale test è tuttavia di difficile esecuzione in quanto richiede competenze citomorfologiche specifiche ed è scarsamente standardizzabile. Per tali motivi, pur rimanendo un test vali dissimo ed eseguito di routine presso il nostro centro, è rara mente effettuato presso i laboratori di immunologia clinica ed è poco conosciuto anche da provetti ematologi e citomorfologi.
Gli anticorpi antinucleari
Il LES è caratterizzato da numerose alterazioni immunologiche che lo fanno considerare come prototipo delle malattie su base immunologica, più precisamente, autoimmunologica.
Uno degli eventi cruciali del LES e l'attivazione policlo nale dei linfociti "B" con conseguente aumentata produzione di autoanticorpi e la disregolazine dei linfociti T. L'attivazione dei linfociti B e l'aumento di anticorpi da essi prodotti in modo indiscriminato fa sì che, sul piano pratico, i pazienti affetti da LES rispondano in modo abnorme alle vaccinazioni (influenza, tetano, morbillo, rosolia ecc.) e che quindi tali procedure debbano essere eseguite con prudenza.
Non si sa ancora in modo definitivo se la disregolazione immunologica sia essa stessa la causa della malattia e se svolga un'azione patogenetica, oppure ne sia la conseguenza. Gli autoan ticorpi si trovano comunque in circolo, ma anche depositati nei tessuti e negli organi colpiti. Le alterazioni immunologiche del LES possono essere suddivise in quelle di tipo umorale e quelle di tipo cellulare. Parleremo per semplicità solamente delle prime.
Gli anticorpi anti-nucleo (ANA) sono immunoglobuline IgG-A-M dirette contro costituenti del nucleo allo stato nativo o denatu rato. Se tali autoanticorpi sono presenti a titolo elevato e persistono nel tempo sono l'espressione di un processo patolo gico autoimmune.
Il metodo più semplice per classificare gli ANA è fondato sulla loro specificità immunologica nei confronti degli antigeni contro i quali sono diretti. Si distinguono tre categorie fonda mentali, e cioè gli anticorpi diretti contro il DNA nativo (ds- DNA), quelli diretti contro gli istoni o verso il complesso DNA/Istone e quelli diretti contro antigeni nucleari non istonici.
Nell'ambito degli ANA esistono alcuni anticorpi, corri spondenti a determinate specificità antigeniche, che permettono di porre diagnosi di LES ed altri, che pur essendo caratteristici di varianti del LES classico ( anti-SSa/Ro nel LES neonatale e anti- proteina P ribosomiale nel LES neuropsichiatrioco), si riscontrano in malattie del connettivo distinte dal LES.
Analizziamo in dettaglio i vari tipi di anticorpi.
Gli anticorpi con la più alta specificità per il LES sono quelli diretti contro il ds-DNA. Tali anticorpi compaiono nella fase attiva e se il loro titolo è elevato ( > di 1:160) la dia gnosi di LES è certa. Questi anticorpi possono scomparire rapi damente dopo terapia corticosteroidea e in molti casi non ricompaiono durante tutto il decorso della malattia o compaiono solamente in occasione di "flares".
Esistono vari metodi per identificarli (radioimmunologi co, ELISA, di immuno-diffusione, di immunoprecipitazione), ma quello più frequentemente usato è l'immunofluorescenza indiretta (IF)
Il metodo migliore per individuare gli anticorpi anti-DNA e costituito dall'utilizzo, quale substrato, del protozoo Crithi dia Luciliae il cui chinetoplasto è costituito quasi esclusiva mente da DNA circolare a doppia elica (PM2 o Chritidia) e la cui intensità di fluorescenza appare superiore a quella del nucleo. Questa metodica permette anche di identificare anticorpi fissan ti il complemento che, secondo l'esperienza di molti, sono in correlazione con l'attività clinica di malattia.
Gli anticorpi anti ds-DNA possono essi stessi causare diret tamente lesioni di vari organi (specie il rene ed il cervello), ma in genere agiscono mediante complessi immuni (DNA/anti-DNA) che che si depositano sulla membrana basale dei piccoli vasi, vengono intrappolati nei glomeruli renali, nel tessuto nervoso cerebrale ed in altri organi, attivano il complemento ed inducono una infiammazione locale ed un danno tissutale. Le lesioni vasco lari da complessi immuni stanno alla base della malattia per cui si comprende il termine di "vasculite" ampiamente impiegato nella nosologia della malattia lupica.
Gli anticorpi contro il DNA monoelica (single strand-DNA "ss-DNA") si riscontrano con frequenza nel LES attivo, ma manca no di specificità essendo presenti in quasi tutte le malattie del tessuto connettivo ed in particolare nel LES farmaco-indotto.
Una IF nucleare omogenea a titolo elevato ( > 1:160), anche in assenza di anticorpi anti-dsDNA, è indicativa di LES. Se tale reazione si associa ad un Fenomeno LE positivo e alla presenza di anticorpi anti-dsDNA la diagnosi di LES è pressochè certa. Se la fluorescenza risulta omogenea, ma a titolo basso ( < 1:80) si tratta in genere di una malattia non ancora ben defini ta (oligo-LES, pre-LES ) oppure di un caso in remissione dopo trattamento con corticosteroidi e/o agenti immunodepresivi.
Esistono almeno 5 patterns di IF: il pattern omogeneo("om"), il pattern marginale "rim", quello speckled o variegato ("sp"), il pattern centromerico "fine speckled" fine mente granulare ed il nucleolare. Solamente il pattern "Om" è caratteristico del LES. Il pattern "sp" (il più frequente) sta ad indicare un basso titolo di ANA, o la presenza di anticorpi diretti contro antigeni nucleari estraibili (ENA) caratteristi ci di altre malattie del tessuto connettivo o del LES in remis sione.
Questi anticorpi sono diretti contro antigeni nucleari solubili che possono essere ribonucleoproteine ( U1RNP, Sm, Ro/SS-A e p73 La/SSB) o proteine ribosomiali P e cardiolipina.
Gli anticorpi più importanti sono quelli diretti contro la ribonucleoproteina (U1 RNP) e quelli diretti contro l'antigene SM. I primi caratterizzano la connettivite mista (sindrome di Sharp), ma sono anche presenti nel LES (40% dei casi) i secondi sono specifici del LES, ma presenti solamente nel 25% dei casi.
Gli anticorpi anti ribosomiali sono diretti contro antigeni polipeptidici ribosomiali (PO1, P1 e P2 ) e compaiono nel 15% dei pazienti affetti da LES ed in particolare nei soggetti con forma patologia neuropsichiatrica ( sindrome depressiva).
Gli aPL, definiti anche anti-Cardiolipina (aCL) in quanto di mostrabili utilizzando la cardiolipina nel metodo ELISA sono di tre classi: IgG, IgA ed IgM. Gli aCl ( specie di classe IgG) ed il Lupus anticoagulant (LA) sono causa di manifestazioni trombotiche vascolari nella Sindrome antifosfolipidica primaria, nella Sclerosi Sistemica Progressiva (SSP), nelle altre connetti viti ed in associazione al LES. Tali anticorpi possono anche causare piastrinopenia e gravi disturbi vascolari (specie placen tari) nel decorso della gravidanza.
Il dosaggio del Complemento emolitico CH50, del C3 e del C4 appaiono elementi importanti nella diagnosi e nel monitorag gio del LES. La presenza contemporanea di ANA positivi e bassi livelli di complemento sono quasi certamente connessi con un LES in fase acuta o con un pre-LES. Una caduta dei valori del complemento nel decorso della malattia prelude in genere una ricaduta clinica.
Il riscontro di un CH50 pressochè indosabile sta invece in favore di una deficienza omozigote di uno dei componenti del complemento. Nel 40% dei pazienti con deficit omozigote del C2, esiste una sindrome LES-like caratterizzata da anticorpi anti Ro/SS-A.
Il LES può essere suddiviso in due categorie in base a soli criteri clinici: nella prima categoria sono inclusi i casi con 3 o più criteri clinici (escludendo la sierologia), nel secondo quelli con meno di tre criteri. Per il primo gruppo la dimo strazione di una positività del Fenomeno LE o di anticorpi anti-dsDNA rende la diagnosi pressochè certa. Nei pazienti con meno di tre criteri clinici ed un follow up superiore a 2 anni, una forte positività degli ANA di tipo omogeneo e la positivi tà degli anticorpi anti-dsDNA, sopravvenuta in un secondo tempo, permette di convalidare il sospetto clinico. Si tratta in questo caso di LES in cui l'attività anticorpale cresce con il tempo. Un esempio esplicativo, tratto dalla mia esperienza, è quello di una giovane donna venuta da me a seguito del riscontro di una falsa reazione biologica per la lue (VDRL) nel corso di uno screening pre-occupazionale. Si trattava senza dubbio di una falsa positività, ma il fatto non fu privo di un risvolto psico logico e creò alcuni intoppi nella pratica di assunzione. La paziente non presentava alcun segno clinico di LES. A distanza di mesi da questo dato comparve una moderata piastrinopenia e dopo altri mesi, poliartralgie, febbre, rush cutaneo, glomerulo nefrite. Dopo circa 2 anni dal primo dato si ebbe la positività degli anti-dsDNA, degli aCL e del LA.
Va ricordato infine che esiste anche il LES ANA negativo (2% circa dei casi). Questi pazienti presentano almeno 4 segni clinici di malattia, ma sono rigidamente negativi per gli anticorpi anti-dsDNA. In 2/3 dei casi si evidenzia una positivi tà di anticorpi anti-ENA ( Ro/SS-A e La/SSB). Si tratta, con molta probabilità di forme di passaggio (overlap - syndromes) tra LES e altre connettiviti con prognosi variabile da caso a caso.
E' tuttavia importante, specie in queste forme non ben definite, un monitoraggio semestrale molto attento di tutti gli autoanticorpi, del complemento e della funzionalità renale, per prevenire lesioni d'organo non sufficientemente correlabili ad evidente attività di malattia.
Si ringrazia per la collaborazione la Dott.ssa Lidia Grassia, Responsabile del Laboratorio di Immunopatologia delle Divisioni di Ematologia dell'Azienda Ospedaliera Ospedale San Martino di Genova (Laboratorio Buzzi).