Risposte a cura del prof. Pierluigi Meroni
I fosfolipidi (PL) sono costituenti normali dei
tessuti e delle cellule e sono frequentemente legati a proteine. Contro il complesso
PL/proteine possono essere prodotti autoanticorpi così come contro la maggior parte dei
costituenti del nostro organismo. Alla base di questa produzione vi è un errore del
sistema immune, che normalmente non "attacca" i propri componenti
(autoimmunità).
Dal momento che i fosfolipidi (PL) rivestono un
ruolo importante nella coagulazione del sangue, anticorpi contro di essi possono
interferire con la formazione del coagulo. Anticorpi anti-PL sono stati infatti trovati in
alcuni pazienti che presentavano fenomeni trombotici ripetuti in assenza di altri fattori
di rischio per trombosi. Gli aPL sono stati inoltre associati ad abortività ripetuta e/o
complicanze della gravidanza (gestosi) in assenza di altre cause identificabili.
Per diagnosticare una sindrome da
anti-fosfolipidi è necessario che alle manifestazioni cliniche (trombosi e/o
abortività) si associ la positività per:
- la ricerca del Lupus Anticoagulant (LA) e/o per
- la ricerca di anticorpi anti-fosfolipidi (anti-cardiolipina).
- la ricerca del Lupus Anticoagulant (LA) e/o per
- la ricerca di anticorpi anti-fosfolipidi (anti-cardiolipina).
Diverse condizioni possono determinare un
aumento del tempo della coagulazione; tra di esse vi è anche la presenza del fenomeno del
Lupus Anticoagulant (LA). La positività per LA è dovuta ad anticorpi anti-fosfolipidi
(aPL). Gli anticorpi responsabili del LA determinano un allungamento del tempo di
coagulazione in provetta perché sottraggono i fosfolipidi necessari alla formazione del
coagulo. Nel nostro organismo tuttavia l’effetto di questi anticorpi è più
complesso dal momento che sono in grado di reagire con le cellule che regolano la
coagulazione (globuli bianchi, piastrine e cellule endoteliali) alterandone la funzione e
favorendo alla fine la trombosi.
In generale i test per anti-fosfolipidi (aPL) sono abbastanza stabili nel tempo e non fluttuano così spesso come altri tipi di autoanticorpi (ad esempio anti-dsDNA nel Lupus). Tuttavia la terapia immunosoppressiva nelle forme secondarie a patologie autoimmuni sistemiche o variazioni spontanee possono determinare fluttuazioni degli anticorpi. Queste variazioni non sembrano essere importanti dal punto di vista clinico.
Va infine ricordato che questi test richiedono una buona competenza da parte degli esecutori e che fluttuazioni del titolo degli anticorpi sono spesso in relazione ad errori di laboratorio.
La presenza degli anti-fosfolipidi (aPL) è un
forte fattore di rischio per le trombosi, ma la loro presenza non sempre si associa alle
manifestazioni cliniche. Forse è la concomitante presenza degli aPL e di un secondo
fattore (non sempre identificabile) che scatena l’evento. Quindi soggetti con aPL,
anche a positività elevata, senza il secondo fattore possono non avere la trombosi.
Inoltre gli aPL sono una famiglia eterogenea di autoanticorpi. Con i test attualmente in uso siamo in grado di evidenziare gli aPL ma non sappiamo ancora distinguere quelli più dannosi. In altre parole, ad un titolo basso ma costituito solo da anticorpi "dannosi" può associarsi una manifestazione clinica mentre questa manca se gli anticorpi presenti ( anche a titolo elevato) sono meno "cattivi".
Inoltre gli aPL sono una famiglia eterogenea di autoanticorpi. Con i test attualmente in uso siamo in grado di evidenziare gli aPL ma non sappiamo ancora distinguere quelli più dannosi. In altre parole, ad un titolo basso ma costituito solo da anticorpi "dannosi" può associarsi una manifestazione clinica mentre questa manca se gli anticorpi presenti ( anche a titolo elevato) sono meno "cattivi".
I Medici hanno ora a disposizione linee guida
per formulare la diagnosi nella maniera più corretta possibile: devono essere
contemporaneamente presenti almeno un test di laboratorio (Lupus Anticoagulant o
anti-cardiolipina) riconfermato ad almeno 6 settimane di intervallo ed una manifestazione
clinica: trombosi arteriose e/o venose e/o almeno tre aborti prima della 10ma settimana di
gestazione e/o una morte endouterina dopo la 10ma settimana di gestazione e/o una gestosi.
Altre manifestazioni cliniche sono suggestive di una sindrome da anti-fosfolipidi: un ridotto numero di piastrine, malattie neurologiche, manifestazioni cutanee etc. L’elenco e la frequenza di queste manifestazioni è riportato nella pagina la malattia.
Altre manifestazioni cliniche sono suggestive di una sindrome da anti-fosfolipidi: un ridotto numero di piastrine, malattie neurologiche, manifestazioni cutanee etc. L’elenco e la frequenza di queste manifestazioni è riportato nella pagina la malattia.
Nel caso di una Sindrome da anti-fosfolipidi
(APS) secondaria ad una malattia autoimmune sistemica (ad esempio il Lupus) la frequenza
dei controlli dipenderà dall’attività della malattia di base. Se inoltre il
paziente con APS è in terapia anticoagulante, l’efficacia della terapia
(scoagulazione corretta o meno) giustificherà una frequenza più o meno elevata di
controlli.
In linea generale non è necessario controllare il titolo degli anti-fosfolipidi (aPL) molto frequentemente; tuttavia è difficile generalizzare ed il comportamento dipende dall’andamento clinico del singolo paziente.
In linea generale non è necessario controllare il titolo degli anti-fosfolipidi (aPL) molto frequentemente; tuttavia è difficile generalizzare ed il comportamento dipende dall’andamento clinico del singolo paziente.
Spesso il riscontro degli anti-fosfolipidi (aPL)
è casuale e non si associa ad alcuna manifestazione clinica. In questi casi è utile
valutare tutti i possibili rischi di tendenza alle trombosi e valutare di caso in caso la
necessità o meno di una terapia. In ogni modo il Medico curante dovrà essere a
conoscenza della presenza (in più di un esame!) della positività per aPL. Nel caso di
una donna giovane in età fertile e che voglia una gravidanza anche il Ginecologo dovrà
esserne a conoscenza.
Gli anti-fosfolipidi (aPL) sono relativamente
stabili nel tempo; il loro titolo (quantità) può però diminuire in alcune circostanze
(vedi faq n. 6). In caso di negativizzazione il test dovrebbe essere ricontrollato nei
mesi successivi e quindi rivalutato l’intero quadro clinico dal Medico curante. Una
negativizzazione non permette tuttavia di "abbassare la guardia".
La presenza di anti-fosfolipidi è fattore di
rischio di recidive trombotiche e quindi è necessario iniziare una terapia anticoagulante
o con farmaci che riducono l’aggregazione piastrinica nei pazienti con un precedente
evento trombotico.
Lo stesso vale per una donna che ha una nuova gravidanza dopo aver avuto problemi ostetrici.
Lo stesso vale per una donna che ha una nuova gravidanza dopo aver avuto problemi ostetrici.
In realtà non si conoscono precisamente quali
meccanismi siano in gioco. Ci sono tuttavia alcune ipotesi principali:
a) la formazione di trombi a livello della placenta che ridurrebbe la nutrizione del feto,
b) gli anticorpi interferirebbero anche con l’impianto della placenta nell’utero materno
Tuttavia è possibile che più meccanismi (anche sconosciuti) entrino in gioco. In ogni caso non sembra esservi dubbio che gli anti-fosfolipidi siano strettamente legati con l’abortività ricorrente.
a) la formazione di trombi a livello della placenta che ridurrebbe la nutrizione del feto,
b) gli anticorpi interferirebbero anche con l’impianto della placenta nell’utero materno
Tuttavia è possibile che più meccanismi (anche sconosciuti) entrino in gioco. In ogni caso non sembra esservi dubbio che gli anti-fosfolipidi siano strettamente legati con l’abortività ricorrente.
Si. Con una opportuna terapia ed un
monitoraggio attento della gravidanza più di 7 donne su 10 riescono ad avere figli.
Occorre contattare un centro in cui vi sia una
stretta collaborazione tra Ginecologo e Internista, Immunologo Clinico, Reumatologo o
Coagulologo che hanno in cura la paziente. Spetterà ad essi decidere come seguire la
gravidanza e quale eventuale terapia intraprendere.
Solo in casi rari e gravi vi può essere una
controindicazione assoluta alla gravidanza. Generalmente con un appropriato monitoraggio
ed una terapia la maggior parte delle donne riescono ad avere figli.
No. Solo in casi rarissimi sono state
descritte manifestazioni trombotiche in feti o neonati nati da madri anti-fosfolipidi
positive. In ogni caso con la scomparsa degli anticorpi anti-fosfolipidi di provenienza
materna il rischio trombotico non è più presente.
In generale vi è la tendenza a non usare
estroprogestinici in pazienti con APS e precedenti manifestazioni trombotiche. Tuttavia è
difficile generalizzare ed ogni caso va valutato singolarmente.
Attualmente si distinguono forme di APS
secondarie a malattie autoimmuni sistemiche (prevalentemente Lupus Eritematoso Sistemico,
ma anche secondarie ad Artrite Reumatoide, Sindrome di Sjogren, Sclerodermia, Malattia
Mista del Connettivo, Vasculiti etc) e forme in cui non è possibile diagnosticare alcuna
malattia sistemica (forme primitive). La differenza sostanziale è rappresentata dalla
presenza dei sintomi della malattia di base nelle forme secondarie.
L’interessamento delle valvole cardiache
è in realtà legato a piccoli fenomeni trombotici sulla superficie delle valvole. La
piastrinopenia sembrerebbe dovuta al consumo di piastrine coinvolte nella formazione
di piccoli trombi.
Se questi disturbi sono dipendenti da piccoli
fenomeni trombotici (ischemici) che avvengono nel sistema nervoso, la terapia
anticoagulante e/o con farmaci che riducono l’aggregazione piastrinica può
migliorare i sintomi.
Questa manifestazione della pelle non è
specifica della Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi ma è frequente. Sembrerebbe dovuta
ad un interessamento dei piccoli vasi della cute da parte dello stesso processo legato
agli anti-fosfolipidi.
I sintomi possono essere molto vari e
dipendono dal punto (organo) in cui avvengono i fenomeni trombotici. Vedi anche la pagina
la malattia.
Si. Le manifestazioni sono identiche a quelle
dell’adulto, con ovviamente l’assenza di problemi gravidici.
La terapia della Sindrome da Anticorpi
Antifosfolipidi è stata migliorata enormemente; lo dimostra ad esempio la possibilità di
evitare aborti ricorrenti.
Un ulteriore miglioramento sarà possibile in tempi brevi non appena saranno disponibili nuovi farmaci anti-trombotici attualmente in studio.
Tantissimo si è invece imparato sui meccanismi con i quali gli anti-fosfolipidi sono in grado di indurre le manifestazioni della sindrome.
Un ulteriore miglioramento sarà possibile in tempi brevi non appena saranno disponibili nuovi farmaci anti-trombotici attualmente in studio.
Tantissimo si è invece imparato sui meccanismi con i quali gli anti-fosfolipidi sono in grado di indurre le manifestazioni della sindrome.
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