"Il medico risponde"
Rubrica
tenuta su ICARO dal Dott. Edoardo Rossi
dell'Azienda Ospedaliera Universitaria "San Martino" di Genova
dal n.55 le
domande/risposte si possono leggere
direttamente sul pdf
della rivista clicca qui
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ICARO 54 - Maggio
2008
Quale ruolo hanno gli antimalarici nel trattamento del LES?
Risposta: Clorochina e idrossiclorochina sono i farmaci di prima
linea terapeutica per i pazienti con manifestazioni cutanee di malattia e/o
con modeste artralgie. Numerosi studi hanno peraltro dimostrato che gli
antimalarici hanno anche un ruolo di “stabilizzazione” della malattia, in
altre parole riducono l’incidenza e l’intensità delle riaccensioni di
malattia. Si è anche osservato che gli antimalarici, pur non essendo farmaci
di elezione nell’attacco acuto di LES sono comunque in grado, in
associazione alla normale terapia di attacco, di ridurre la durata
dell’attacco acuto di malattia. Gli antimalarici hanno anche una modesta
attività anticoagulante e pertanto sono indicati, in associazione alla
terapia classica, per i pazienti con presenza di anticorpi
anticardiolipinici o anti-coagulanti lupici. Vorrei ancora ricordare che
ormai vi sono numerosi dati scientifici che dimostrano che il farmaco può
essere utilizzato durante tutta la gravidanza in quanto non ha effetto
teratogeno. Gli antimalarici sono spesso utilizzati come “risparmiatori di
cortisone” in quanto la loro aggiunta nel trattamento dei pazienti con LES
quiescente consente, spesso, di poter ridurre la dose di cortisone
utilizzata per il mantenimento della quiescenza. Ci si può chieder perché si
prediliga l’antimalarico alle dosi piene di corticosteroide. Dobbiamo
cominciare a elencare i potenziali effetti tossici degli antimalarici,
quello più significativo è la potenziale deposizione di pigmento sulla
retina. Questa problematica ha una incidenza variabile tra i diversi
antimalarici e nel caso dell’Idrossiclorochina è del 2% circa, richiede un
attento monitoraggio oculistico e un esame della campimetria visiva
periodico (sulla base del giudizio dell’oculista), ed è reversibile. Il
pregio degli antimalarici è quello di non essere immunosoppressori e,
pertanto, di non favorire potenziali infezioni e di poter ridurre i danni
metabolici del cortisone. In conclusione l’antimalarico ha un suo ruolo nel
trattamento di tutte le fasi di malattia e, consentendo di risparmiare la
dose totale di cortisone somministrata, previene i potenziali effetti
collaterali di tale farmaco e non aggiunge una tossicità eccessiva.
Lupus e osteonecrosi, quale trattamento?
Risposta: l’osteonecrosi è una potenziale complicazione nel corso
del LES, essa è causata da un evento ischemico vascolare che provoca una
sofferenza di aree più o meno ampie del tessuto osseo. Una terapia che,
anche nella mia esperienza clinica, ha dimostrato, almeno nelle fasi
iniziali di malattia, un discreto successo terapeutico in termini di
riduzione del dolore e riparazione della lesione, è quella con le sedute di
“camera iperbarica”. Tale processo favorisce l’ossigenazione dei tessuti e
la loro irrorazione sanguinea. Le sedute possono essere associate ai
trattamenti convenzionali con i disfosfonati e/o con stronzio e spesso, dopo
pochi mesi, offrono un sollievo della sintomatologia e una ripresa
funzionale dei segmenti ossei. Nel caso di insuccesso con la terapia medica
si deve intervenire chirurgicamente sul segmento osseo necrotico.
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ICARO 53
- Gennaio 2008
Quale la
differenza nel LES fra sindrome nefrosica e sindrome nefritica?
Nel LES la classificazione della patologia renale viene fatta sulla
base della valutazione della biopsia renale. Questa consente di operare una
scelta terapeutica e di formulare una prognosi sull’andamento della
malattia. La classificazione della patologia nefrologica lupica come
sindrome nefrosica o nefritica è in tal modo nettamente migliorata, infatti,
sulla base delle caratteristiche istologiche della biopsia renale la
patologia viene suddivisa in cinque classi che rispecchiano diverse
espressioni cliniche della malattia.
Quale è il
ruolo terapeutico degli ACE-inibitori nel LES?
Gli ACE-inibitori sono farmaci ad attività anti-ipertensiva capaci
di migliorare la circolazione glomerulare renale e ridurre, in tal modo, la
proteinuria. Per tale motivo tale categoria di farmaci è utilizzata in
pazienti con nefropatia lupica, anche quando la pressione arteriosa è
normale.
Possono gli
Alendronati provocare ulcere esofagee?
Gli alendronati sono farmaci ampiamente utilizzati per la
prevenzione dell’osteoporosi. Nel LES l’osteoporosi è un evento correlato
in parte all’assunzione del corticosteroide ed in parte all’attività della
malattia, alla ridotta attività fisica, alla ridotta esposizione al sole e
altro. L’uso degli alendronati è, pertanto, ampiamente diffuso nei pazienti
affetti da LES, particolarmente quando la malattia perdura da molti anni.
Uno dei potenziali effetti collaterali dell’alendronato è quello di
provocare ulcerazioni della mucosa dell’esofago, in quanto il farmaco può
avere una tossicità conseguente ad un contatto prolungato con la mucosa. Per
tale motivo si consiglia di assumere il farmaco con abbondante quantità
d’acqua e stando almeno una mezz’ora in stazione eretta, per favorirne il
passaggio attraverso l’esofago. Per la motivazione precedentemente esposta
si sconsiglia l’uso degli alendronati in soggetti affetti da esofagite,
ovvero con infiammazione dell’esofago. I pazienti affetti da LES possono
avere esofagiti a seguito della presenza di ernia iatale o di gastriti
croniche dovute alla prolungata somministrazione di farmaci potenzialmente
gastrolesivi, come il cortisone, gli anti-infiammatori e alcuni
immunosoppressori.
La necrosi
della mandibola è un evento riportato in pazienti sottoposti a terapia con
farmaci anti-osteoporotici per via venosa, quale è l’incidenza in pazienti
affetti da LES?
La necrosi della mandibola è stata riportata come raro evento
avverso in soggetti sottoposti a terapia con Zoledronato (un potente
anti-osteoporotico della famiglia dei disfosfonati utilizzato per ridurre le
lesioni ossee in pazienti affetti da patologie tumorali) che vengono
sottoposti a interventi odontoiatrici, prevalentemente ad estrazioni
dentali. Nella mia esperienza clinica ho visto due episodi di necrosi della
mandibola, entrambi in pazienti affetti da mieloma multiplo,ovvero da una
patologia ematologica neoplastica che beneficia del trattamento con
Zoledronato. Non ho mai visto simili problematiche in pazienti affetti da
LES, nonostante oltre il 40% dei miei pazienti siano trattati con farmaci
anti-osteoporotici della famiglia dei disfosfonati. (nessuno con Zoledronato
anche poichè non c’è l’indicazione ministeriale all’uso di tale farmaco nel
LES)
Quali sono i
rischi della biopsia renale e quante volte può essere ripetuta?
Nel corso del LES una percentuale di pazienti può avere un
interessamento renale. La sintomatologia clinica e gli esami di laboratorio
spesso non consentono di comprendere l’entità della compromissione renale.
La scelta dei farmaci da utilizzare per bloccare tale espressione clinica
della malattia e la valutazione dei risultati clinici è più corretta quando
si basano sui risultati della biopsia renale. Nel corso della malattia può
essere utile ripetere la biopsia, particolarmente se vi sono dubbi
sull’efficacia del trattamento in atto o sull’evolutività della malattia
renale. La manovra bioptica è generalmente priva di rischi, particolarmente
quando viene fatta da operatori esperti.
Nonna
Natalina riporta un consiglio dato da un medico e chiede un commento.
Riporto fedelmente quanto scrive: “la pediatra del mio nipotino di 18 mesi, sanissimo, ha
consigliato mia figlia (sanissima), di non avere altri figli, perchè nel
caso dovesse avere una femmina, potrebbe avere il lupus come me e subire,
nell’ipotesi migliore, un trapianto di reni. Io ho 60 anni, faccio vita
normale, non ho mai avuto problemi gravi oltre ai dolori articolari non
continui, curati con FANS e ogni tanto cortisone”
Il consiglio pesante e privo di fondamento scientifico dato dal
pediatra in questione è causato dalla scarsa conoscenza della malattia che,
nel caso specifico, viene vista come una patologia genetica grave con
costante compromissione renale irreversibile; in altri casi (come spesso
accade quando i pazienti si presentano alle commissioni giudicatrici
sull’invalidità) viene sottovalutata e interpretata come una patologia che
“può provocare qualche macchietta sulla pelle e qualche doloretto articolare
e che comunque non può compromettere, neppure per brevi periodi, l’attività
lavorativa di una persona” (questo è quanto si è sentito dire un mio giovane
paziente, che avevo dovuto ricoverare per un attacco grave della malattia,
quando, al superamento dello stesso e quindi in discreto benessere, si è
presentato alla commissione giudicatrice per richiedere i benefici della
legge 104).
La malattia in primo luogo non è una malattia genetica, vi è una
predisposizione genetica a poter contrarre una patologia del sistema
immunitario, ma i geni che possono essere coinvolti nella malattia sono
numerosi e solamente la coespressione di numerosi geni può favorire una
risposta “anomala” del sistema immunitario. Comunque alla predisposizione
genetica si devono associare altri fattori, definiti “ambientali”, ovvero
derivati dal contesto di vita in cui si trova il soggetto, e sono questi che
inducono l’espressione delle manifestazioni cliniche della malattia, ovvero
i SINTOMI. Vorrei ricordare che la diagnosi di malattia del connettivo può
essere fatta solamente sulla base di “SINTOMI CLINICI”, in altre parole non
basta la presenza di autoanticorpi per parlare di malattia autoimmune.
Sottolineo questo secondo aspetto importante della patologia poichè mi è
capitato più volte nella mia esperienza clinica di veder trattare
farmacologicamente l’anomalia dei dati di laboratorio in assenza di
qualsiasi sintomatologia. Considerando che gli anticorpi anti-nucleo sono
presenti un una elevata percentuale di soggetti asintomatici e “sani”,
occorre essere prudenti nel formulare una diagnosi di patologia del
connettivo solo sulla base della presenza di tali anticorpi.
Ritorniamo alla lettera di nonna Natalina, l’incidenza di una
compromissione renale nel corso del LES varia dal 30 al 50% dei casi nelle
grosse casistiche di malattia e quindi non costituisce la regola e comunque
esistono farmaci in grado di controllare perfettamente la nefropatia lupica
impedendo, nella quasi totalità dei casi, una progressione verso il danno
renale irreversibile.
Queste righe di nonna Natalina ci portano alla constatazione di
quanto più volte è stato segnalato dal “Gruppo LES” ovvero il grosso
problema della scarsa conoscenza della malattia non solo da parte della
gente comune, ma, quanto è più grave, da parte della classe medica! La
speranza del Gruppo LES è quella di poter divulgare la conoscenza della
malattia particolarmente nella classe medica ed in particolare operare una
buona conoscenza di base sui medici di famiglia per evitarne la
demonizzazione come quanto esposto da nonna Natalina.
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ICARO 52
- Settembre 2007
Implantologia
Odontoiatrica e LES, quali i potenziali rischi?
I
prodotti che attualmente vengono utilizzati per i supporti da inserire nelle
ossa sono costruiti con materiali anallergici e areattivi. Tali qualità
garantiscono un’inerzia dei prodotti, ovvero la mancanza di una risposta
immunitaria nei loro confronti da parte dell’organismo che li ospita. Questa
è la parte positiva della risposta, ma vi sono alcune considerazioni che
devono essere fatte: 1) spesso l’osso che deve ospitare il supporto è
portico a causa della malattia e della terapia subita, 2) nei soggetti che
hanno subito una prolungata immunosoppressione esiste un rischio maggiore di
infezioni che sono indipendenti dall’abilità dell’operatore o dalla
profilassi antibiotica e antisettica utilizzate, 3) generalmente le capacità
cicatriziali di tessuti sottoposti pesantemente a svariati tipi di terapie,
siano esse cortisoniche o con immunosoppressori, oppure di supporto, sono
decisamente ridotte. Tutto questo deve essere ponderato attentamente prima
di decidere quale tipo di apparecchio protesico odontoiatrico debba essere
utilizzato.
LES e danno retinico,
come diagnosticarlo?
La
retinite correlata alla malattia è un evento poco frequente e si associa ad
una forma di malattia attiva. I sintomi posso essere una visione offuscata o
la perdita della vista in alcune aree del campo visivo, la causa più
frequente del danno retinico è rappresentata da una “vasculite”
(infiammazione dei vasi della retina o da una occlusione trombotica dei vasi
della retina. Gli antimalarici e il cortisone possono provocare danni
retinici, in particolare gli antimalarici. La clorochina si può associare a
danno retinico nel 10% dei pazienti e l’idrossiclorochina nel 3% circa dei
casi. I primi sintomi sono quelli di una difficoltà alla lettura, visione
offuscata, talora fotofobia o lampi luminosi. La campimetria e lo studio del
fundus oculare sono generalmente sufficienti per riconoscere la natura del
danno retinico. Il danno retinico conseguente alla terapia antimalarica è
reversibile se viene diagnosticato in fase iniziale. Questo è possibile
facendo un controllo oculistico ogni 4-6 mesi nel corso della terapia con
gli antimalarici.
Semi di lino nella
dieta del LES?
I
semi di lino sono ricchi di acidi grassi poliinsaturi del gruppo degli
omega3; si tratta di acidi grassi molto simili a quelli contenuti nel pesce
molto utili per il nostro organismo. Essi hanno un’attività
anti-infiammatoria, protettiva vascolare, riducono i trigliceridi del sangue
e favoriscono la trasformazione del colesterolo nella forma esterificata
(non dannosa, anzi protettiva). Tutti questi effetti sono benefici e
pertanto i semi, o meglio l’olio ottenuto con macina a freddo, possono
essere un utile compendio nella dieta dei soggetti affetti da LES. Bisogna
ricordare che i semi dovrebbero essere macinati per garantire la fuoriuscita
degli olii e che una volta macinati si ossidano facilmente e pertanto devono
essere consumati in tempi brevi. È opportuno non abusare dei semi (non più
di 3 cucchiai al dì) poiché contengono sostanze che possono interferire con
l’assorbimento dello iodio e quindi danneggiare la tiroide.
LES ed ereditarietà.
Quali probabilità?
Il
lupus ha una origine composta: da una parte esiste una predisposizione
genetica nei confronti della malattia, ovvero si eredita dai genitori un
sistema immunitario che è propenso alla produzione di auto-anticorpi.
Dall’altra parte vi sono tutta una serie di fattori esterni all’organismo
che provocano l’espressione dei segni clinici di malattia. In altre parole i
fattori ereditari, da soli, non sono in grado di indurre l’espressione della
malattia, occorrono altri elementi perché questa si possa manifestare. Nel
caso di genitori affetti da LES la probabilità di una trasmissione della
malattia a figli di sesso femminile non supera il 3-4% ed è nettamente
inferiore quella a figli di sesso maschile. Il monitoraggio degli ANA nei
ragazzi serve solo a creare una situazione di tensione emotiva e di stress,
in quanto una positività degli ANA può essere osservata nel 5-10% dei
soggetti normali e non è assolutamente detto che siano l’espressione di una
futura evoluzione verso la malattia.
Uso dei fitoestrogeni
nel LES. È consentito?
I
fitoestrogeni sono sostanze naturali che mimano l’attività degli estrogeni
prodotti dall’organismo. Trattandosi di sostanze che, seppure molto meno
potenti, sono simili agli estrogeni organici, il loro uso nei pazienti
affetti da LES potrebbe indurre, nel tempo, i potenziali effetti dannosi
degli estrogeni di sintesi.
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ICARO 49
- Settembre 2006
Esistono gravi effetti collaterali correlabili all’uso di alendronati
per la prevenzione dell’osteoporosi? Alendronati e Residronati sono
sovrapponibili per attività ed efficacia?
Risposta: gli alendronati sono stati utilizzati inizialmente per la
prevenzione delle lesioni ossee delle donne in menopausa e, successivamente, l’indicazione
terapeutica è stata estesa ai soggetti sottoposti a terapia corticosteroidea
prolungata. Una
serie di studi clinici controllati ha dimostrato la loro efficacia nel
miglioramento dell’osteoporosi conseguente alla terapia cortisonica sia per
l’alendronato sia per il residronato. Il farmaco deve essere assunto con
molta acqua, lontano dai pasti e mantenendo la stazione eretta per almeno 30
minuti. Questo cerimoniale è necessario per evitare che il farmaco possa
provocare lesioni alla mucosa esofagea. Nei soggetti in cui vi sono
alterazioni a carico delle pareti esofagee (esofagite da reflusso ed ernia
iatale) è controindicato questo tipo di terapia. In tal caso possono, invece
essere utilizzati farmaci della stessa famiglia dei disfosfonati per via
intramuscolare. I farmaci somministrabili per via intramuscolare, a differenza
dell’alendronato e del residronato, non rientrano nella nota CUF 78 che ne
prevede la rimborsabilità in pazienti in terapia cortisonica prolungata.
Quale significato può avere la proteinuria persistente in assenza di
segni di attività di malattia? Qual’é il ruolo della clearance della
creatina?
Risposta: pazienti con nefrite lupica adeguatamente curati
per malattia e con negativizzazione dei segni biologici di attività
(normalizzazione del complemento e assenza degli anticorpi anti-Ds-DNA)
possono avere una proteinuria giornaliera residua che rappresenta una sorta di
“cicatrice” conseguente al danno renale provocato dalla malattia.Tale
parametro tende a persistere nel tempo con variazioni giornaliere modeste.
Esso è scarsamente influenzato dalla terapia cortisonica e im munosoppressiva
in quanto indipendente da un’attività del LES contro il rene. La clearance
della creatinina è un utile parametro laboratoristico per la valutazione
della capacità filtrante del rene ovvero della sua funzionalità. Tale dato
laboratoristico non correla con la dispersione proteica.
Vaccino anti-influenzale e LES un’arma di difesa o di offesa?
Risposta: la vaccinoprofilassi anti-influenzale nel LES è un
argomento complesso che è stato motivo di ampie discussioni cliniche. Il
paziente lupico con malattia attiva sottoposto a pesante terapia cortisonica
ed immunosoppressiva, da una parte ha maggiori probabilità di avere infezioni
virali, dall’altra ha scarse probabilità di poter avere un beneficio con un
qualsiasi tipo di vaccinazione, in quanto, a causa dell’immunosoppressione,
è impossibile che possa produrre una risposta immunitaria quando stimolato.
Lasciando da parte casi limite come quello descritto, quale deve essere il
comportamento per quei pazienti con una malattia quiescente,mantenuta con
basse dosi di cortisone o di immunosoppressori? Quale può essere l’effetto
del vaccino anti-influenzale nel delicato equilibrio immunologico che si è
creato in questi pazienti? La risposta è data dall’esperienza clinica che
il medico ha avuto nella popolazione di pazienti da lui seguiti. Nella mia
esperienza clinica ho visto episodi di riaccensione di malattia a seguito
della vaccinoprofilassi anti-influenzale e pertanto sconsiglio tale pratica
clinica ai miei pazienti. Per ridurre il rischio di una accensione di malattia
a seguito di episodi influenzali si può ricorrere all’uso dei farmaci
anti-influenzali di recente generazione, non a scopo profilattico, ma
terapeutico ai primi segni dell’infezione avvenuta.
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ICARO 48
- Maggio 2006
Quale correlazione esiste tra gli anticorpi anti-nucleo e
anti-DNA nativo e l’attività di malattia? Quale guida per il trattamento?
Risposta: gli anticorpi anti-nucleo (ANA) sono utili
parametri di laboratorio, che supportano la sintomatologia clinica, per porre
la diagnosi di LES. Gli ANA sono presenti in una percentuale di soggetti
assolutamente asintomatici per i quali il loro riscontro rappresenta un evento
del tutto casuale, non sono esclusivi indici del LES, poiché si possono
osservare in corso di altre patologie del connettivo, o in corso di malattie
infettive. In uno studio americano è stato possibile controllare la
loro presenza su sieri congelati e conservati in “banche dei sieri” molti
anni prima della comparsa dei primi segni di malattia. In oltre 80 pazienti
per i quali erano disponibili i sieri congelati molti anni prima della
comparsa del LES, oltre l’80% dimostrava una positività per gli ANA almeno
tre anni prima della prima sintomatologia clinica. Questo è indice di una
aspecificità degli ANA, in quanto presenti in soggetti altrimenti
asintomatici, e del loro ruolo marginale sull’attività della malattia. È
noto, sulla base dell’esperienza clinica, che la loro presenza o assenza non
correla con la sintomatologia del LES. Sono stati seguiti per decine di anni
persone con una sierologia costantemente positiva (ANA, ds-DNA, ENA positivi)
che non hanno sviluppato alcun tipo di sintomatologia clinica nel tempo di
osservazione. È, quindi, verosimile che essi non avranno mai il LES nel corso
della vita. Questo è di estrema importanza perché nega il ruolo
primario degli ANA nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche: In altre
parole le decisioni sull’opportunità o meno di trattare un paziente, o di
variarne il trattamento, viene presa sulla base della sintomatologia clinica e
possono essere solo marginalmente influenzate dalla presenza degli ANA. Questi
ultimi devono essere visti nel contesto clinico e nella vasta massa
informativa di numerosi altri parametri di laboratorio.
Vaccinoprofilassi e LES, quale condotta tenere?
Risposta: l’argomento della vaccinoprofilassi
contro il virus influenzale nei pazienti affetti da LES è un argomento
ampiamente dibattuto e di non facile risoluzione. Nella mia esperienza ho
visto in alcuni pazienti affetti da LES una riaccensione della sintomatologia
a seguito della vaccinoprofilassi anti-influenzale e pertanto, nella mia
pratica clinica, sconsiglio la vaccinazione. Per il virus influenzale esistono
in commercio farmaci in grado di bloccare la replicazione del virus e tali
prodotti non hanno dimostrato alcun effetto collaterale sulla malattia.
Stress e malattia, quale correlazione?
Risposta: il LES è una malattia ad eziopatogenesi
(cause che provocano la malattia) composta ove ad una predisposizione genetica
si sovrappongono fattori scatenanti ambientali. Uno di tali
fattori, e probabilmente il più importante,
è lo stress emotivo. Lo stress emotivo, non solo può scatenare la
patologia, ma può anche favorirne la riaccensione. Vi sono numerosi studi
relativi all’influenza dello stress emotivo sul sistema immunitario e
sull’utilità della psicoterapia nel ridurre la sintomatologia clinica,
tutti a conferma del ruolo di rilievo dello stato psicologico del paziente
nell’andamento della patologia.
Il
lungo trattamento con corticosteroidi e immunosoppressori può favorire una
menopausa precoce? Quali i rimedi per ridurne gli effetti sistemici una volta
instaurata?
Risposta: la malattia e la terapia per contenerla,
possono favorire una menopausa precoce. Il trattamento del LES è condizionato
dall’andamento imprevedibile della patologia. Questa può rimanere attiva
per numerosi anni e poi avere remissioni, che in alcuni casi possono durare
anche decenni, durante i quali non è necessario alcun trattamento. È noto
che gli effetti collaterali della terapia sono proporzionali alla durata,
all’attività della malattia e alla dose cumulativa dei farmaci
somministrati. Oggi esistono una serie di accorgimenti diagnostici (quali la
MOC, l’ecodoppler dei tronchi sovraortici, il monitoraggio dei grassi nel
sangue, ecc.) e terapeutici (terapia anti-osteoporotica, gastroprotettori,
farmaci per la riduzione del colesterolo e dei trigliceridi, ecc) che
consentono di monitorare e prevenire i danni delle terapie e gli effetti
clinici conseguenti alla lunga durata della malattia. Tali trattamenti possono
essere potenziati nel corso della menopausa per ridurre i potenziali effetti
clinici ad essa conseguenti. L’uso della terapia sostitutiva nel LES in
corso di menopausa è stato studiato in una grossa popolazione di pazienti con
LES dimostrando che la loro somministrazione è generalmente priva di effetti
collaterali. Nella mia pratica clinica ne sconsiglio l’utilizzazione,
particolarmente in soggetti con patologia ancora attiva.
Il
lupus maschile provoca problematiche per la prole?
Risposta: i farmaci immunosoppressori non provocano
alterazioni genetiche a carico degli spermatozoi e pertanto non influiscono
sulla gravidanza del partner, in altre parole i farmaci assunti da una donna
in gravidanza attraversano la placenta poiché circolano nel sangue della
mamma e possono, pertanto, indurre danni diretti sul feto in crescita, ciò
non può avvenire quando è il padre che assume tali farmaci.
LES
e cortisone, quando si può sospendere il farmaco?
Risposta: la sospensione della terapia cortisonica
in un paziente con LES è sempre un argomento delicato che deve essere
accuratamente valutato dallo specialista sulla base dei dati clinici e
laboratoristici. È importante discutere con il proprio medico le
problematiche fisiche e psicologiche correlate alla sua assunzione
per farsi spiegare appieno quali possano essere le conseguenze di una
sua riduzione o sospensione e quale sia il disegno terapeutico nel tempo.
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ICARO 46
- Settembre 2005
Uso degli analoghi delle prostaglandine nel trattamento del LES, quali
indicazioni e quali effetti collaterali?
Risposta: gli analoghi delle prostaglandine quali l’iloprost, l’alprostadil
(Prostavasin) e l’epoprostenolo sono utilizzati nei pazienti con
compromissione vascolare quale: 1) fenomeno di Raynaud e/o acrocianosi con
ulcerazioni cutanee, 2) ipertensione polmonare, 3) lesioni ischemiche
conseguenti a sindrome da anticorpi anticardiolipinici, 4) manifestazioni
neurologiche conseguenti a danno vascolare immunomediato e/o ischemico, ed
altre manifestazioni ischemiche da malattia. Spesso questi farmaci provocano,
nel corso della somministrazione, effetti collaterali, conseguenti alla loro
attività vasomotoria, che ne rendono difficoltosa la tollerabilità. Gli
effetti collaterali variano a seconda del tipo di farmaco utilizzato, pertanto
è possibile che pazienti intolleranti ad uno dei tre precedentemente elencati
mostrino una tolleranza migliore con un altro. Vorrei ricordare che farmaci
come il Varapamil (Isoptin) e la Pentossifillina (Trentaal) sono ampiamente
utilizzati nel trattamento del fenomeno di Raynaud e dell’acrocianosi, con
effetti collaterali assai modesti e che anche gli acidi grassi del gruppo
omega-3, ovvero i derivati di olio di pesce ad alta concentrazione di EPA e
DHA (Esapent, Seacor, Eskim), hanno dimostrato di migliorare la sintomatologia
del fenomeno di Raynaud in circa il 30% dei pazienti trattati e con una
completa assenza di effetti collaterali.
Il trapianto di cellule staminali può guarire il LES?
Risposta: il trapianto di cellule staminali autologhe, ovvero il
trapianto delle cellule rigeneratrici midollari, ottenute dal paziente affetto
da LES dopo la somministrazione di alte dosi di Endoxan, e infuse nuovamente
al paziente dopo averlo ulte77 ICARO SETTEMBRE 2005 riormente immunodepresso
con alte dosi di chemioterapici, è in grado di indurre lunghi periodi di
assenza di manifestazioni cliniche di malattia, pur non guarendo la malattia.
La funzione di questa procedura terapeutica è quella di ottenere fasi di
quiescenza di malattia in pazienti con patologia grave, aggressiva e
scarsamente controllata dalla terapia tradizionale. Lo scopo è quello di
somministrare delle dosi molto alte di immunosoppressori, che senza la
successiva somministrazione delle cellule staminali autologhe, potrebbero
essere pericolose e provocare rischi per il paziente. La procedura terapeutica
richede un periodo di ricovero prolungato in ambiente isolato per evitare il
rischio di infezioni quando il paziente è maggiormente immunodepresso.
Lupus e sport, quale interazione?
Risposta: un’attività ginnica moderata deve essere incentivata
nel paziente con una patologia controllata, in quanto favorisce una
modulazione dell’attività immunitaria e migliora la vascolarizzazione
favorendo una rigenerazione ossea e muscolare. Tutti gli sport possono essere
praticati, naturalmente evitando di praticarli a livello agonistico in quanto
questo richiede un impegno fisico e psicologico eccessivo e comporta una serie
di stress emotivi.
Alopecia aerata e LES, quale rapporto?
Risposta: l’alopecia aerata è uno dei possibili sintomi del LES,
essa è più frequentemente associata al lupus discoide, ma può anche colpire
pazienti con lupus eritematoso sistemico. Il trattamento di prima scelta per
tali manifestazioni cliniche è quello con antimalarici di sintesi (idrossiclorochina,
clorochina, quinacrina), ma la terapia steroidea e immunosoppressiva
utilizzata per controllare la malattia sistemica funziona altrettanto
bene
“Farmaci biologici” ed artrite, possono essere utili anche per il
LES?
Risposta: si definiscono “farmaci biologici” quei farmaci
costituiti da anticorpi rivolti verso antigeni normalmente presenti sulle
cellule del sistema immunitario (T linfociti, B linfociti, cellule presentanti
l’antigene) somministrati al paziente allo scopo di ridurre l’attività
del sistema immunitario e quindi la produzione degli auto-anticorpi o
anticorpi anti-citochine somministrati per evitare l’innesco dell’aggressione
immunitaria sui tessuti. In entrambi i casi viene indotta la produzione di
anticorpi contro gli antigeni delle cellule immunitarie o contro le citochine
(si definiscono come citochine sostanze prodotte dalle cellule,
prevalentemente immunitarie, e capaci di interagire/attivare altre cellule) da
parte di topi le cui cellule produttrici degli anticorpi (plasmacellule) sono
indotte a produrne un unico modello (anticorpi monoclonali). Gli anticorpi di
topo se fossero somministrati all’uomo così come sono prodotte dall’animale
indurrebbero delle violente reazioni immunitarie, in quanto riconosciuti come
sostanze estranee al corredo umano. Per evitare tale reazione, che porterebbe
alla neutralizzazione degli anticorpi monoclonali e a gravi effetti
collaterali durante l’infusione, vengono in parte sostituiti da pezzi di
anticorpi umani (anticorpi monoclonali “umanizzati”). Con questa tecnica,
spiegata semplicisticamente, ma che in realtà comporta un lavoro arduo e
complesso, vengono prodotti i farmaci biologici, definiti “biologici” in
quanto prodotti con materiale ottenuto da esseri viventi, opportunamente
manipolato. Nell’artrite reumatoide i primi farmaci biologici sono stati
prodotti contro una citochina chiamata TNF, o contro i recettori di tale
citochina, a scopo di blocco per impedirne l’attività sulle altre cellule.
Tali anticorpi hanno dimostrato, specie in associazione alla terapia
convenzionale, effetti terapeutici importanti sulla malattia. Nel LES gli
anticorpi monoclonali anti-TNF non solo non sono risultati efficaci, ma
dannosi. Quali farmaci biologici hanno dimostrato un’attività nel LES?
Primo fra tutti l’anticorpo anti-CD20 che attaccandosi alla molecola CD20
presente sui linfociti B (i produttori degli anticorpi anti-nucleo –ANA- e
degli anticorpi anti-DNA-nativo – ds-DNA) eliminano tali cellule e per
meccanismi complessi e ancora in parte oggetto di studio, riducono l’attività
della malattia. Esistono in sperimentazione altri ancorpi monoclonali
utilizzati nel LES come anticorpi contro molecole in grado di attivare i B
linfociti: anti-BLyS, anti-CD40-L, LJP394; oppure anticorpi in grado di
inattivare i T linfociti: CTLA4; oppure anticorpi che agiscono su altri
substrati: anti-complemento, anti-recettore per l’Interferone. È un modo di
curare la malattia nuovo e con prospettive future interessanti, che comunque
richiede ancora anni di sperimentazioni e di studi per poter rendere tali
applicazioni efficaci e sicure.
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ICARO 45
- Maggio 2005
Lupus e linfomi : esiste una correlazione con i farmaci somministrati
per la malattia?
E’ dibattuto se i pazienti affetti da LES possano ave re una
predisposizione a sviluppare un linfoma .Vi sono casistiche discordanti a
proposito in quanto l’incidenza varia a m p i a m e n t e, dal punto di
vista statistico, a seconda delle popolazioni testate. Nei casi di linfomi
insorti in pazienti affetti da LES non esiste alcuna correlazione con la
terapia somministrata, in particolare non esiste alcuna correlazione con l’eventuale
pregressa terapia immunosoppressiva. In altre parole l’evenienza del linfoma
non è conseguente ai farmaci somministrati in quanto si sono osservati casi
di linfomi anche in pazienti che non avevano subito alcun tipo di terapia
immunosoppressiva.
Quale tipo di tossicità può provo c a re la ciclofosfamide a livello
gonadico e sulla mucosa vescicole?
La ciclofosfamide è un farmaco che ha sconvolto la storia clinica della
malattia consentendo di ottenere un elevato numero di remissioni
particolarmente in pazienti affetti da nefropatia, neuroencefalopatia e
pneumopatia. Oggi la tendenza è quella di somministrarla a dosaggi meno
elevati, rispetto al passato, e fino al raggiungimento di un risultato clinico
per poi utilizzare successivamente, per il consolidamento e per il
mantenimento dei risultati, farmaci meno tossici quali il Micofenolato
Mofetile, l’Azatioprina o la Ciclosporina A. Come tutti i farmaci la
ciclofosfamide ha una serie di effetti tossici di cui i più importanti sono l’incidenza
di cistiti (particolarmente quando somministrata per bocca o a dosi venose
superiori ai 2 g in singola infusione), il danno a carico delle gonadi (ovaio
e testicolo), particolarmente quando vengono raggiunti livelli cumulativi
particolarmente elevati, l’alopecia (reversibile), la nausea e il vomito
(oggi facilmente controllato con i farmaci di nuova generazione). Il farmaco,
sempre nel caso siano stati raggiunti dosaggi cumulativi particolarmente
elevati, è in grado di favorire, nel tempo, un modesto incremento nell’incidenza
di neoplasie.
Perché il Micofenolato mofetile, essendosi dimostrato un farmaco attivo
e scarsamente tossico, non viene utilizzato in prima battuta di terapia al
posto del cortisone?
Il Micofenolato mofetile è stato utilizzato nel trattamento del LES
soltanto dagli ultimi anni 90 (dal 1996-1997) e pertanto l’esperienza
ottenuta è su un numero ancora limitato di pazienti e per periodi di tempo
inferiori ai 10 anni; inoltre il farmaco deve essere utilizzato inizialmente
in associazione al corticosteroide, che successivamente, in caso di risposta,
viene gradatamente ridotto fino, se possibile, alla sospensione. Per ultimo
bisogna considerare che la somministrazione del farmaco è consentita, secondo
la guida del Decreto del Ministero della Salute, esclusivamente per i pazienti
affetti da LES con una malattia attiva, refrattari o intolleranti alla terapia
convenzionale.
Quali farmaci possono indurre il LES o esacerbare la malattia?
Vi sono farmaci che sono in grado di indurre la produzione di autoanticorpi
ed in tal caso si parla di “farmaci che sono in grado di indurre un’autoimmunità”
. Soltanto una minima percentuale di pazienti che sviluppano autoanticorpi, a
seguito dell’assunzione di tali farmaci, può avere manifestazioni cliniche
del tutto indistinguibili dal LES, si parla in tal caso di farmaci che
inducono una "patologia simil-lupica”. Le principali categorie di tali
farmaci sono le idralazine, la sulfasalazina e la d-penicillamina.Tali farmaci
sono anche in grado di esacerbare la sintomatologia nei pazienti affetti da
LES. Si tratta di farmaci ad uso ormai notevolmente limitato in quanto
superati da prodotti più moderni ed efficaci.
E’ utile ed opportuno un supporto psicologico nel paziente affetto da
LES?
Il lupus è una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale ove ad una
predisposizione ereditaria alla malattia si associano fattori scatenanti
ambientali. Pertanto vi è un patrimonio di geni che è predisposto a
rispondere agli stimoli esterni in modo anomalo, ovvero producendo
autoanticorpi, ma vi sono fattori ambientali in grado di stimolare tali geni.
Quali sono gli stimoli ambientali? Questi possono essere molteplici: farmaci,
infezioni, stress fisico e psicologico. Recentemente, in un paio di studi, è
stato dimostrato che il solo supporto psicologico può influire pesantemente
sull’andamento clinico della malattia. Una qualità di vita migliore sotto
il profilo alimentare, lavorativo, psicologico e dell’attività fisica,
possono influire positivamente sul comportamento della malattia. Sono pertanto
convinto che la malattia non debba essere curata esclusivamente con farmaci,
ma si debba creare una equipe di specialisti in grado di offrire un supporto
psico-fisico al paziente.
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ICARO 44
- Gennaio 2005
Il ruolo delle infezioni nella riaccensione del LES e la loro
profilassi.
Indubbiamente le infezioni batteriche e virali possono favorire una
riaccensione della patologia. La profilassi antivirale è legata all’uso dei
vaccini,un argomento fortemente dibattuto e difficile. Per alcuni vaccini vi
sono ormai numerose segnalazioni di correlazione con l’insorgenza della
patologia o con la riaccensione delle manifestazioni cliniche, mi riferisco in
particolare a vaccini anti-epatite o alla vaccinazione antitetanica. La
vaccinazione antinfluenzale non sembrerebbe avere un impatto sfavorevole sulla
malattia,peraltro in corso di terapia cortisonica o immunosoppressiva è più
improbabile che la vaccinoprofilassi possa montare una buona risposta immune e
quindi una efficace protezione. Una profilassi antibatterica con uso periodico
di antibiotici è sconsigliabile nel LES, mentre un rapido intervento per
dominare focolai infettivi all’insorgere o la prevenzione di infezioni
intestinali e conseguentemente del tratto uro-genitale con l’uso di “probiotici”
e “prebiotici” (versione più moderna e aggiornata dei vecchi fermenti
lattici) sono sicuramente utili a scopo preventiva.
LES e osteoporosi, quali provvedimenti?
L’osteoporosi nei pazienti affetti da LES è favorita da una serie di
fattori. Da una parte i farmaci, in prima linea il cortisone, favorisce l’insorgenza
di osteopenia e osteoporosi,ma anche le fasi attive della malattia,l’inattività
fisica correlata alla sintomatologia dolorosa e la ridotta possibilità ad
esporsi ai raggi solari, contribuiscono alla problematica.Un supporto di
calcio e vitamina D è utile nei pazienti sottoposti a prolungata terapia
cortisonica, l’uso di farmaci capaci di favorire il fissaggio del calcio
alle ossa dovrebbe, invece, essere guidato dai risultati della MOC (Mineralometria
Ossea Computerizzata) che è in grado di valutare, con una metodica non
invasiva, lo stato di salute dell’osso.
Il LES e l’allattamento al seno: per quanto tempo?
L’allattamento al seno non è controindicato nel LES. I farmaci
utilizzati passano nel latte materno, seppure in piccole quantità, e pertanto
si deve evitare l’allattamento al seno nel caso sia necessaria l’assunzione
di immunosoppressori o di dosi elevate di corticosteroidi. Basse dosi di
cortisone non creano, invece, problemi per il bambino e non controindicano il
protrarsi dell’allattamento.
Le lesioni dermatologiche in corso di LES possono essere refrattarie
alla terapia?
Le manifestazioni cutanee del LES possono essere una delle espressioni
cliniche di una malattia sistemica, oppure possono essere la sola espressione
di malattia (lupus cutaneo). Il lupus cutaneo può provocare una diffusa
compromissione della cute o del cuoio capelluto, con perdita dei capelli nelle
aree di interessamento, o lesioni alle unghie o alle mucose, oppure può
essere limitato a ridotte aree cutanee. Il trattamento di tali lesioni varia,
pertanto, sulla base dell’estensione delle lesioni, della loro entità e
della possibile sintomatologia ad esse correlata. Si va dai rimedi locali
(creme cortisoniche) all’uso di immunosoppressori. Quando è necessario
procedere a trattamenti farmacologici i farmaci più usati sono gli
antimalarici, talora vengono somministrate in contemporanea due diverse
specialità farmaceutiche quando, un solo antimalarico non è in grado di
controllare le lesioni, in altri casi è invece necessaria l’associazione
tra antimalarico e basse dosi di corticosteroidi o l’utilizzazione di
farmaci immunosoppressori.
Quando la nefropatia lupica diventa irreversibile?
Convenzionalmente la nefropatia lupica è stata suddivisa in cinque classi
sulla base delle caratteristiche istologiche e dei risultati dell’immunofluorescenza,
valutata sulla biopsia renale. Le caratteristiche morfologiche costituiscono
una guida utile per l’approccio terapeutico. Nell’ambito delle singole
classi,l’estensione delle lesioni e la percentuale delle strutture del rene
cui è connessa l’attività dell’organo, ovvero i glomeruli e i tubuli,
rappresentano importanti variabili ai fini prognostici e terapeutici. Le
classi di nefropatia lupica che possono portare a un danno irreversibile
renale sono la IV e la V. Peraltro, vi sono numerosi fattori costituzionali
che possono contribuire alla previsione del danno renale, come la giovane età
di insorgenza e il sesso maschile.
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ICARO 22 - Novembre
1997
Quali sono le possibilità terapeutiche della sublussazione metacarpo falangea in
corso di LES?
Risposta: la sublussazione metacarpo falangea è una delle possibili
deformazioni delle mani in corso di patologia lupica. La patogenesi della deformazione è
legata ad un interessamento dei ligamenti da parte della malattia e nella grande
maggioranza dei casi non è associata ad erosione delle cartilagini. Il trattamento
chirurgico di artroplastica con stabilizzazione dell’articolazione tramite una
ricostruzione dei ligamenti purtroppo ha una percentuale elevata di recidive (70% dei
casi). Nel 1977 un gruppo di chirurghi canadesi ha peraltro proposto un intervento di
osteotomia metacarpale con accorciamento osseo allo scopo di decomprimere le contratture
tissutali. I risultati clinici sono stati buoni con una permenenza della correzione in
tutti i pazienti operati (Evans JA e coll. J Reumatol 1977; 4:170-5).
Quali sono le modificazioni immunitarie indotte dal fumo che possono interferire con
il LES?
Risposta: una serie di dati sperimentali ha rilevato un effetto
immunodepressore del fumo e pertanto una maggiore suscettibilità alle infezioni,
particolarmente polmonari. Nel LES, indipendentemente dal trattamento immunodepressore, è
stata evidenziata una maggiore incidenza di infezioni e queste ultime sono in grado di
provocare una esacerbazione della malattia lupica.
Il trapianto renale è in grado di risolvere definitivamente la nefropatia lupica
senza provocare una riaccensione della malattia?
Risposta: una recente revisione di risultati ottenuti con il trapianto renale
nei pazienti affetti da nefropatia lupica ha dimostrato che il rene trapiantato (ottenuto
da donatore non consanguineo) era funzionante ad un anno nel 67 % dei pazienti lupici
contro il 77% dei pazienti trapiantati per altre patologie renali. La percentuale di
successi sale all’89% in caso il rene venga donato da un consanguineo. La
possibilità di recidiva della nefropatia lupica nel rene trapiantato è minima (circa il
2% dei casi), in correlazione alla terapia immunodepressiva utilizzata per evitare il
rigetto del trapianto. I parametri laboratoristici significativi nel monitoraggio
dell’attività dell’autoaggressività renale (anticorpi anti-Ds-DNA e livelli
della complementemia) non hanno dimostrato alcun significato prognostico sulla recidiva
della nefropatia e pertanto sul possibile danno lupico del trapianto. I pazienti affetti
da LES dimostrano, durante il primo anno del post-trapianto, una maggiore incidenza di
episodi infettivi e di eventi trombotici (correlati alla presenza di anticorpi lupici
anticoagulanti e/o anticorpi anticordiolipinici) rispetto ai pazienti trapiantati per
altra patologia renale e questi eventi possono compromettere la sopravvivenza del rene
trapiantato.
L’ovariectomia (asportazione delle ovaie) può produrre una remissione del LES?
Risposta: studi sperimentali su ceppi di topi proni al LES e su cani con
predisposizione genetica a patologie autoimmuni hanno dimostrato che l’ovariectomia
associata ad una terapia ormonale androgenica o ad antiestrogeni può ridurre
l’incidenza del LES grave che generalmente si verifica nei primi periodi di vita
degli animali. La terapia antiestrogenica e quella con androgeni ha invece apportato
risultati contrastanti nelle pazienti affette da LES. E’ verosimile che la
castrazione precoce, prima dell’insorgenza della malattia, possa avere un effetto
benefico sull’andamento della malattia futura, mentre questa risulti inefficace
quando la patologia è manifesta.
Quali sono le differenze cliniche fra il LES e il lupus eritematoso discoide (LED)?
Risposta: classicamente si intende per LED una forma di lupus le cui
manifestazioni cliniche sono essenzialmente limitate alla cute. Il LES è, invece, una
patologia autoimmune con uno spettro esteso di manifestazioni cliniche: cutanee ed
extracutanee.
Quali trattamenti sono indicati nelle lesioni "sclero retraenti" cutanee
del LES?
Risposta: le lesioni descritte sono la conseguenza di una "panniculite
lupica" o lupus "profundus". Tale espressione di malattia è rara e si
riscontra in una percentuale del 2-3% dei pazienti. Il trattamento di prima scelta è con
antimalarici, ma spesso sono necessarie dosi elevate di corticosteroidi per via sistemica.
Il trattamento con infiltrazioni locali di cortisone può essere rischioso in quanto anche
minimi traumatismi possono indurre ulcerazioni delle lesioni.
Quali sono le misure necessarie, in pazienti affetti da LES, per limitare i danni
solari?
Risposta: in uno studio condotto su 125 pazienti affetti da LES è stato
osservato che il 75% era sensibile all’esposizione al sole. Nel 42%
l’esposizione ai raggi solari provocava una esacerbazione dei sintomi sistemici. I
raggi solari più dannosi sono gli UBV che sono maggiormente pronunciati dalle 10 alle 15,
pertanto durante queste ore è sconsigliabile l’esposizione al sole. I tempi
necessari per avere un effetto clinico sono comunque superiori ai 20-30’, pertanto
una breve esposizione (quella che consente di svolgere normali attività quotidiane) è
generalmente consentita anche senza protezione. Gli schermi solari sono agenti chimici
capaci di assorbire i raggi solari, si consigliano prodotti con una protezione solare di
almeno 15. Sfortunatamente alcuni di questi composti possono indurre reazioni di
ipersensibilità individuale, pertanto è indispensabile provarne diversi prima di
ottenerne uno accettabile. La sensibilità al sole è comunque estremamente variabile da
paziente a paziente e pertanto è necessario eseguire prove graduali di tolleranza per
individuarne la potenziale tossicità individuale.
La biopsia renale può fornire informazioni prognostiche utili sulla nefropatia
lupica, quali altri parametri di laboratorio possono essere indicativi di attività della
malattia?
Risposta: la biopsia renale può rilevare la presenza di lesioni croniche,
questo dato, in associazione ai parametri di valutazione clinica e di laboratorio,
contribuisce a fornire informazioni prognostiche sulla malattia. I dati di laboratorio
più specifici dell’attività della malattia renale sono: creatinina, proteinuria,
misurata sulle urine delle 24 ore, presenza degli anticorpi anti-Ds-DNA e livelli del
complemento; anche l’indagine citologica accurata e il dosaggio del recettore
solubile dell’interleuchina-2 nelle urine sono in grado di fornire utili informazioni
sull’attività del LES.
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ICARO 23 - Marzo 1998
Il LES può essere trasmesso ereditariamente? Quali danni fetali può
apportare il trattamento cortisonico in corso di gravidanza?
Risposta: Il LES ha un'incidenza familiare, questa è dell'ordine del 10-15%
nei parenti di primo e secondo grado, del 3,5% nelle figlie di madre lupica e dello 0,3%
nei figli di madre lupica. Se da un lato è noto che ci può essere una trasmissione
genetica della malattia e che si osserva una maggiore incidenza di patologie autoimmuni
nei parenti di pazienti affetti da LES, dall'altro non sono stati individuati i fattori
genetici responsabili di tale trasmissione. Le pazienti lupiche che in gravidanza hanno la
presenza di anticorpi anti-Ro possono dare alla luce bambini con difetti cardiaci,
l'incidenza della cardiopatia è peraltro inferiore all'1%.
Il prednisone (Delta Cortene) assunto durante la gravidanza, non provoca anomalie
fetali.
Una dieta specifica può essere utile nel LES? È possibile guarire dalla malattia?
Risposta: nella nostra esperienza clinica una dieta vegetariana ha dimostrato
un benefico effetto sull'andamento della malattia. Si tratta comunque di una dieta
impegnativa che soltanto il 50% dei nostri pazienti è riuscito a portare avanti per un
periodo di almeno otto settimane. Di questi il 70% circa ha avuto dei benefici ed ha
potuto ridurre la dose dei farmaci immunodepressori e del cortisone. Il LES è una
malattia cronica in cui è possibile avere periodi di remissione, talora anche superiori a
trent'anni, alternati a riesacerbazioni. La ripresa della malattia è generalmente
scatenata da fattori ambientali (infezioni, interventi chirurgici, stress psichici,
farmaci, esposizione ai raggi solari).
Che rapporti esistono fra LES e collagenopatia e tra LES e vertigini?
Risposta: il LES è una delle malattie un tempo definite
"collagenopatie" oggi più correttamente come "connettivopatie".
Nell'ambito delle connettivopatie sono necessari alcuni parametri clinici e
laboratoristici (definiti da un'Associazione Reumatologica Americana - da cui il termine
di criteri ARA).per poter inquadrare la malattia come LES. Le vertigini in corso di LES
possono essere conseguenti ad un danno diretto dalla malattia su di un organo
dell'orecchio medio denominato "vestibolo" (di raro riscontro) o, più spesso,
ad un danno vascolare cerebrale, il quale può essere su base vasculitica oppure causato
dalla presenza di anticorpi anticoagulanti lupici o di anticorpi
anticardiolipinici..
Le pazienti lupiche possono farsi fare tatuaggi?
Risposta: il tatuaggio comporta l'introduzione nella zona profonda della pelle
di piccole particelle di colorante, queste possono causare delle reazioni immunitarie da
parte dell'organismo e pertanto, nel paziente lupico, possono favorire la riaccensione
della malattia.
Quali presidi terapeutici in corso di colangite sclerosante diagnosticata dopo anni
di LES?
Risposta: la colangite sclerosante è una patologia di raro riscontro in corso
di LES, ne sono stati infatti segnalati non più di 4-5 casi. Nelle forme caratterizzate
da ascite e compromissione epatica il trattamento terapeutico di prima scelta è quello
del trapianto di fegato. Il trattamento immunosoppressivo utilizzato dopo il trapianto
dovrebbe non solo impedire la riaccensione dell'aggressività sulle vie biliari, ma anche
un controllo del LES.
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ICARO 25 - Novembre 1998
Quale rapporto esiste fra la presenza di anticorpi anti-Ro materni e un
allungamento del tratto QT elettrocardiografico nel feto di tre mesi di età?
Risposta: turbe della conduzione cardiaca sono uno dei sintomi del cosiddetto
"lupus neonatale". Tale forma morbosa è conseguente al passaggio degli
anticorpi materni attraverso la placenta e quindi al danno potenziale che questi possono
provocare sul feto e successivamente sul neonato. Gli anticorpi anti-Ro sono
frequentemente responsabili di difetti della conduzione cardiaca fetale. Tale problematica
può essere asintomatica e non richiedere alcun presidio terapeutico. E' comunque
opportuno monitorare attentamente la funzionalità cardiaca nel primo anno di vita.
Il sintomo "stanchezza intensa e continuativa" è tipico in corso di
LES?
Risposta: in pazienti affetti da LES la debolezza muscolare e la
"stanchezza" (astenia) possono essere conseguenti ad una serie di fattori
correlati alla malattia (interessamento muscolare o neurologico o di altri organi o
apparati) o conseguenti al trattamento terapeutico (cortisone, immunodepressori). La
presenza di anticorpi anticardiolipinici o di anticoagulanti lupici può favorire tale
sintomatologia. E' pertanto indispensabile riconoscere la causa dell'astenia e instaurare
una terapia mirata.
L'ipercolesterolemia e l'ischemia cardiaca possono essere correlate al LES?
Risposta: il trattamento cortisonico prolungato può provocare un aumento dei
livelli di colesterolo e l'ipercolesterolemia rappresenta un fattore di rischio per i
danni vascolari ed in particolare coronarici. Un secondo fattore di rischio di danno
vascolare, collegabile direttamente al LES, è la presenza di "anticorpi lupici
anticoagulanti" e/o "anticorpi antifosfolipidi". I fattori di rischio di
danno vascolare tendono a sommarsi e pertanto l'associazione dei suddetti anticorpi con
una ipercolesterolemia può favorire l'insorgenza dei danni e quindi della sintomatologia.
Quale ruolo può avere la dieta vegetariana nei pazienti affetti da LES?
Risposta: sulla base delle segnalazioni iniziali di studiosi norvegesi dal
1992 al 1995 abbiamo instaurato in collaborazione con il Servizio di Dietetica
dell'Ospedale S. Martino una dieta vegetariana in diciotto pazienti con patologia del
connettivo attiva, in trattamento con corticosteroidi, FANS e farmaci immunodepressivi.
Il piano di lavoro prevedeva un regime dietetico vegetariano di almeno quattro mesi
seguito da una dieta latto-vegetariana. La dieta era individualizzata per ogni paziente ed
integrata con vitamine e ferro. Lo scopo dello studio era quello di valutare le
modificazioni degli indici di attività di malattia (clinici e laboratoristici) e la
possibilità di ridurre i farmaci antiflogistici ed immunodepressori a seguito della
dieta.
La valutazione della risposta è stata effettuata sulla base dei parametri clinici e di
laboratorio e sulla riduzione del trattamento farmacologico. Dei diciotto pazienti
sottoposti alla dieta vegetariana undici erano affetti da LES, cinque da artrite
reumatoide e due da slerodermia.
Nove pazienti (50%) sono valutabili in quanto hanno proseguito la dieta per più di
otto settimane, gli altri nove l'hanno interrotta dopo meno di un mese per incostanza e/o
intolleranza. Dei nove pazienti valutabili sette hanno avuto una defervescenza della
malattia che ha consentito di ridurre l'assunzione del corticosteroide, dei FANS e degli
altri immunodepressori. I parametri laboratoristici di flogosi (VES e PCR) sono migliorati
nel corso del trattamento. Soltanto tre pazienti hanno avuto la costanza di proseguire la
dieta vegetariana e latto-vegetariana per oltre un anno.
L'analisi dettagliata delle singole patologie è la seguente:
1) due pazienti su cinque affette da AR hanno proseguito il trattamento per oltre sei
mesi ed hanno ottenuto un miglioramento della sintomatologia che ha consentito di ridurre
l'assunzione dei farmaci specifici, gli altri pazienti hanno rapidamente interrotto la
dieta;
2) cinque delle undici pazienti affette da LES hanno avuto un beneficio clinico, con
conseguente riduzione della terapia, due non hanno risposto, quattro hanno interrotto dopo
poche settimane;
3) le due pazienti affette da sclerodermia non sono valutabili in quanto hanno
rapidamente interrotto la dieta.
In conclusione, seppure il numero dei pazienti studiato sia piccolo, la dieta
vegetariana, nei pazienti affetti da patologia del connettivo, è in grado di influenzare
positivamente l'andamento della malattia, sette su nove pazienti valutabili hanno avuto un
beneficio. Il problema maggiore, riscontrato nello studio da noi condotto, è la
tolleranza al regime di restrizione imposto dalla dieta. Il 50% dei pazienti ha infatti
sospeso il regime dietetico dopo poche settimane dall'inizio. Le motivazioni della
sospensione, riferite dai pazienti, sono state molteplici: 1) la difficoltà di eseguire
la dieta per i pazienti che lavorano e non hanno la possibilità di consumare i pasti a
domicilio, 2) i tempi lunghi nella preparazione di cibi, la dieta prevede infatti ampio
uso di legumi, e principalmente 3) l'abitudine alla dieta "mediterranea",
particolarmente gustosa, ha reso difficile sopportare le restrizioni imposte.
In corso di nefropatia lupica l'introduzione di liquidi può influire sui livelli di
proteinuria? La biopsia renale può scatenare dolori persistenti nel tempo? Quale terapia
per l'aftosi orale e per i crampi notturni?
Risposta: il quantitativo di liquidi introdotti con la dieta non ha alcuna
influenza sulla proteinuria giornaliera e la biopsia renale non causa alcuna
sintomatologia dolorosa articolare diffusa. Tale sintomatologia è, verosimilmente,
conseguente alla patologia lupica. Le ulcere mucose diffuse alla mucosa della cavità
orale (afte) sono anch'esse espressive della patologia lupica e beneficiano pertanto della
terapia immunosoppressiva. I crampi muscolari notturni sono sovente conseguenti al
trattamento terapeutico con cortisone, specialmente quando viene somministrato per lunghi
periodi di tempo; una terapia con sali minerali (calcio, potassio e magnesio) possono
spesso ridurre la sintomatologia.
Quale ruolo può avere la somatostatina nel trattamento del LES? Il trapianto renale
da animale transgenico può sostituire il trapianto di rene umano? Esistono farmaci
alternativi alla ciclosporina nella prevenzione del rigetto dopo trapianto renale? Quale
ruolo può avere la terapia genica nel LES? introdurre cellule del donatore di un organo
nel timo del ricevente prima del trapianto dell'organo può prevenire il rigetto?
Risposta: la somatostatina non ha alcun ruolo terapeutico nel LES ed in
particolare non ha alcun effetto immunomodulatore e/o immunosoppressore.
Da circa dieci anni gli studiosi sono alla ricerca di tecniche in grado di produrre
animali transgenici per far fronte alla crescente richiesta di organi da trapiantare.
L'animale che si è dimostrato più idoneo per la manipolazione genica e la conseguente
donazione di organi è il maiale. Sono stati creati animali in grado di superare il
rischio del rigetto iper-acuto caratteristico dello Xenotrapianto, vi sono ancora problemi
correlati al rigetto cronico del rene trapiantato. Si tratta comunque di sperimentazioni
condotte su animali che, negli anni, potranno essere applicate anche all'uomo. Nel LES, in
cui il trapianto renale da donatore umano ha una maggiore incidenza di complicanze
rispetto al paziente trapiantato per altra causa, è più prudente evitare lo
xenotrapianto, anche da animale transgenico, poiché le complicanze immediate ad esso
conseguenti sono la vasculite e l'attivazione della cascata complementare che
rischierebbero di favorire il LES.
La ciclosporina non è il solo farmaco in grado di prevenire il rigetto acuto e cronico
post-trapianto renale Recenti studi clinici hanno dimostrato che l'associazione del
Tacrolimo (un immunodepressore non ancora in commercio in Italia) con il Micofenolato
mofetile consente una prevenzione superiore al trattamento classico con ciclosporina,
azatioprina e corticosteroidi.
La terapia genica è, per il momento, una terapia sperimentale nell'uomo, vi sono
infatti una serie di problemi che devono ancora essere risolti, fra gli altri i più
importanti sono: la breve sopravvivenza dei geni trapiantati e la possibile tossicità a
distanza dei "vettori" utilizzati (virus che vengono utilizzati per il trasporto
dei geni nelle cellule). Vi sono numerose terapie più consolidate, rispetto alla terapia
genica, che consentono di ottenere risultati terapeutici apprezzabili, anche se, per il
momento, sono state sperimentate solo su piccoli gruppi di pazienti. Per fare alcuni
esempi: l'autotrapianto di cellule staminali emopoietiche (trattamento proposto
inizialmente dal prof. Alberto Marmont), la 2-clorodesossiadenosina, il Micofenolato
mofetile e la Leflunomide (tre immunodepressori di recente introduzione nel trattamento
del LES) il deidroepiandrosterone (androgeno a moderata attività), l'immunoassorbimento
di anticorpi specifici con colonne caricate dell'antigene, gli anti-estrogeni (tamoxifene
e similari) la bromocriptina (inibitore della prolattina), prodotti in grado di inibire i
mediatori di infiammazione (leucotrieni, prostaglandine e l'ossido di azoto) tra questi
gli acidi grassi insaturi del gruppo omega-3. A questi si possono aggiungere gli anticorpi
monoclonali di topo e quelli umanizzati, con tecniche di ingegneria genetica, e farmaci
come l'ammonio tricloro tellurato che sono in sperimentazione nell'animale e nell'uomo con
risultati clinici particolarmente interessanti e con scarsa tossicità. Il fermento nella
ricerca di nuovi protocolli terapeutici e di nuove sostanze nel trattamento del LES è
grande, mi sono limitato ad enumerare alcuni degli studi di ricerca attualmente in atto.
La terapia genica offrirà, in un futuro, possibilità terapeutiche anche nei pazienti
affetti da LES, ma se questa terapia rappresenta il domani, quelli che ho poc'anzi
enumerato sono protocolli attualmente in sperimentazione di cui si conoscono già i
risultati preliminari positivi. La terapia sperimentale non deve, comunque, in alcun modo
sostituire la terapia tradizionale, che cura la maggior parte dei pazienti affetti da LES.
Trattamenti alternativi possono essere proposti in pazienti selezionati in cui la terapia
tradizionale non è stata efficace o non è stata tollerata e i protocolli sperimentali
devono essere condotti, con il consenso informato del paziente, in Centri specializzati,
secondo le regole deontologiche per la sperimentazione clinica.
L'introduzione di antigeni o polipeptidi specifici del topo donatore d'organo nel timo
del topo ricevente hanno dimostrato un netto miglioramento per la successiva tolleranza
dell'organo trapiantato. Il problema del trasferimento di tale tecnica all'uomo è legato
al dubbio funzionamento del rozzo residuo timico dell'adulto e della possibile azione
vicariante sulla maturazione dei linfociti T da parte di altri organi non ancora
perfettamente identificati.
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ICARO 26 - Marzo 1999
La caduta dei capelli può essere correlata al LES? In caso affermativo, quale
terapia è in grado di controllare il sintomo in una paziente intollerante al Plaquenil?
Risposta: la caduta dei capelli è una delle manifestazioni prominenti del
LES, essa è presente in una percentuale variabile dal 24 al 70% dei pazienti, a seconda
delle casistiche. Inizialmente era uno dei criteri ARA per la classificazione del LES, ma
dal 1982 esso è stato eliminato da tale lista. La forma diffusa di alopecia è quella
più comune e tende generalmente a colpire le regioni frontali del cuoio capelluto. Il
trattamento di elezione, particolarmente nelle forme prive di altre manifestazioni
cliniche, è il Plaquenil. Nei pazienti con ipersensibilità al farmaco sono utili basse
dosi di corticosteroidi, particolarmente quelli con ridotta tossicità (deflazacort).
I bimbi nati da madre affetta da LES corrono rischi per la normale
vaccinoprofilassi?
Risposta: l’incidenza di una trasmissione ereditaria di LES da madre a
figlia è dell’ordine del 3,5% e quello da madre a figlio dello 0,5% pertanto assai
limitato. Tale trasmissione di malattia non ha alcuna correlazione con il lupus neonatale,
patologia conseguente alla trasmissione di specifici anticorpi materni dalla madre al feto
attraverso la placenta (SSA/Ro, SSB/La) e caratterizzata da turbe cardiache o cutanee nel
neonato (incidenza dell’1-2% dei casi di lupiche con tali anticorpi), ma
dall’insorgenza del LES parecchi anni dopo la nascita. In tal caso la
vaccinoprofilassi non comporta alcun rischio per il bambino.
L’allattamento materno da parte di donne che assumono il cortisone ed altri farmaci
immunodepressori (Methotrexate, azatioprina, antimalarici) comporta il passaggio di minime
quantità di farmaci nel latte materno tali da non determinare uno stato di
immunodepressione nel neonato, pertanto, anche in tali evenienze la vaccinoprofilassi non
ha alcuna controindicazione.
Diete appropriate possono offrire benefici in caso di LES a prevalente
interessamento cutaneo?
Risposta: nel numero 25 di ICARO (novembre 1988) mi sono dilungato sui
potenziali benefici della dieta vegetariana in pazienti affette da LES.
Quale significato clinico-laboratoristico ha l’anticorpo anti-muscolo liscio
con una specificità per l’actina, riscontrato costantemente dall’insorgenza del
LES?
Risposta: l’anticorpo anti-actina ha una specificità elevata (90% circa)
per l’epatite autoimmune. L’incidenza dell’associazione con il LES è
all’incirca del 5%.
Una sintomatologia poliartralgica associata a caduta dei capelli e vasculiti alle
dita delle mani, nonostante il trattamento cortisonico, richiedono un trattamento
particolare?
Risposta: la sintomatologia descritta è espressiva di attività di malattia e
pertanto è possibile che il dosaggio del cortisonico non sia sufficiente a controllarla.
In tal caso vi sono due possibilità quella di aumentare lo steroide e quella di associare
altri farmaci immunomodulatori/immunosoppressori. Ovviamente tale scelta potrà essere
fatta esclusivamente dal medico che segue la malattia e conosce il suo andamento e le
caratteristiche del paziente.
L’assunzione di vitamine può avere un effetto positivo o negativo sulla
malattia?
Risposta: non vi sono studi controllati che dimostrino un chiaro effetto
benefico delle vitamine sull’andamento della malattia. La vitamina C ha dimostrato un
modico e transitorio effetto terapeutico in una piccola percentuale di pazienti affetti da
piastrinopenia autoimmune.
Quali possibilità vi sono per una glomerulonefrite lupica in fase iniziale,
correttamente trattata, di non progredire?
Risposta: la nefropatia lupica viene convenzionalmente suddivisa in quattro
classi di patologia a seconda del quadro clinico e anatomo-patologico della biopsia
renale. E’ improbabile che vi sia un progressivo passaggio da una classe ad
un’altra di malattia, particolarmente in pazienti adeguatamente trattati, tale
incidenza sembra essere inferiore al 5% dei casi per un passaggio dalla classe II alla III
o IV, dell’ordine del 10-30% dalla classe III alla IV. Pertanto è oggi difficile che
vi sia una progressione di malattia nel tempo grazie alle procedure diagnostiche e
terapeutiche attualmente adottate.
La persona affetta da LES è più suscettibile ad infezioni virali?
Risposta: il paziente affetto da LES viene generalmente sottoposto a terapia
con immunodepressori può essere pertanto più suscettibile. In ampie casistiche è stato
osservato che la più frequente infezione virale riscontrata in pazienti lupici sottoposti
a terapia cortisonica è l’herpes zoster con un’incidenza di malattia dal 5 al
20%. L’associazione di altri immunodepressori al cortisone aumenta il rischio di
infezione herpetica. Non è segnalata una maggiore incidenza di patologia virale sostenuta
da altri virus in pazienti lupici trattati. Pertanto è opportuno che il paziente affetto
da LES in trattamento eviti il contatto con persone affette da varicella o da herpes
zoster.
Esiste la possibilità di una guarigione del LES? A che punto è la ricerca
clinica-biologica in tal senso?
Risposta: il LES è una patologia estremamente variabile, è noto che il 30%
dei pazienti può avere remissioni della malattia con durata variabile da uno a oltre
trent’anni, ciò significa che il paziente può diventare completamente asintomatico
e non richiedere alcun tipo di trattamento. Non vi sono al momento procedure terapeutiche
e/o nuovi farmaci in grado di guarire definitivamente la malattia. La ricerca clinica si
muove comunque verso la ricerca di nuovi immunodepressori o immunomodulatori e di nuove
procedure terapeutiche (trapianto autologo di cellule staminali, tentativi di correzione
dei difetti biologici con terapia genica, ecc.).
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ICARO 27 - Luglio 1999
Quali rapporti fra LES e congiuntiviti ricorrenti?
Risposta: in corso di LES vi possono essere vasculiti da immunocomplessi a
carico di diverse strutture oculari con conseguente arrossamento delle congiuntive e/o
sensazioni urenti agli occhi. La stessa sintomatologia si può peraltro verificare a
seguito di congiuntiviti batteriche, virali o di origine autoimmune (e quindi direttamente
conseguenti al LES). E’ importante differenziare le congiuntiviti batteriche o
virali, favorite dalla terapia immunodepressiva, da quelle autoimmuni, che, a differenza
delle prime, richiedono un trattamento con immunodepressori. Una visita accurata da parte
dello specialista oculista può consentire di formulare una diagnosi corretta. Solitamente
le forme autoimmuni sono associate ad altre manifestazioni cliniche del lupus e
beneficiano della terapia cortisonica. Il cortisone può provocare, dopo periodi
prolungati di somministrazione, danni oculari quali la cataratta e l’aumento della
pressione oculare, generalmente non provoca congiuntiviti.
Il lupus anticoagulante è una forma di lupus come il LED e il LES?
Risposta: il lupus anticoagulante è un anticorpo circolante che induce, a
livello degli esami di laboratorio, un aumento di un parametro della coagulazione
(l’APTT). L’incidenza di tale anticorpo in corso di LES è bassa (10-15% dei
casi) e spesso avulsa da problematiche cliniche specifiche. L’anticorpo può essere
presente in una percentuale di soggetti normali, si osserva frequentemente in corso di
patologie virali e in numerosi processi patologici di svariata natura. Clinicamente si
può associare a processi trombotici venosi o arteriosi ricorrenti, a piastrinopenia
autoimmune e ad aborti ricorrenti. La patologia trombotica, associata alla presenza di
tali anticorpi, nella maggior parte dei casi è indipendente da una concomitante patologia
del connettivo o più specificamente da un lupus.
E' indispensabile un danno agli organi per poter far diagnosi di LES?
Risposta: la positività delle indagini laboratoristiche specifiche per il LES
(ANA, Ds-DNA, ENA, fenomeno LE, ecc.), in assenza di sintomatologia clinica, non
consentono di formulare la diagnosi di LES. Perché ciò sia possibile è indispensabile
che siano soddisfatti una serie di criteri clinici e laboratoristici, secondo uno schema
proposto dal Collegio Americano di Reumatologia (criteri ACR).
In caso di gromerulonefrite lupica quanti boli di Endoxan devono essere
somministrati, con quale percentuale di risposta?
Risposta: nella glomerulonefrite lupica il trattamento con Endoxan consente,
in associazione al cortisone, di ottenere una percentuale di remissioni superiore
all’80%. L’Endoxan comincia a manifestare i suoi effetti terapeutici dopo
diversi mesi di trattamento, generalmente tre-quattro. Una serie di protocolli terapeutici
prevede di far seguire ai primi sei mesi di terapia con Endoxan un’infusione del
farmaco ogni due mesi, e successivamente ogni tre mesi, per un periodo di due-tre anni.
Quali implicazioni ha il LES nell’ambito della Medicina Sociale?
Risposta: il LES, di per se, non è una malattia invalidante, mentre possono
essere invalidanti le sequele della malattia a carico di organi o apparati o i danni
provocati dalle terapie prolungate. Durante la fase acuta di malattia può essere
necessario un periodo di sospensione dell’attività lavorativa. E’
controindicata una totale cessazione del lavoro poiché, non è giustificata in una
patologia con andamento generalmente intermittente in cui si alternano fasi di attività a
fasi di quiescenza ed inoltre potrebbe provocare ripercussioni negative sulla sfera
psicologica e sui rapporti sociali del malato. Si raccomanda al paziente affetto da LES di
svolgere le proprie attività, intercalate da riposo, e comunque non assolutamente in modo
frenetico, e di dedicare molto tempo all’attività fisica.
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ICARO 28 - Novembre 1999
La presenza di un fibroma uterino che tende ad aumentare di volume, in
paziente affetta da LES e sindrome di Hughes (persistenza di anticorpi antifosfolipidici),
necessita di intervento di isterectomia con preparazione farmacologica con farmaci GH-RH
analoghi?
Risposta: ogni intervento chirurgico è più rischioso in paziente affetta da
LES rispetto al soggetto sano per due motivazioni: 1) una maggiore possibilità di
complicazioni in paziente sottoposta per molti anni a terapia corticosteroidea ed
immunodepressiva; 2) un trauma psico-fisico correlato all’intervento con le possibili
conseguenze sullo "stato immunitario" e quindi sull’andamento della
malattia.
Qualora l’intervento chirurgico sia indispensabile si dovranno prevedere i potenziali
rischi sovraesposti ed agire di conseguenza.
Il trattamento con farmaci GH-SH analoghi, capaci di indurre una sorta di menopausa
farmacologica e pertanto di bloccare le meno-metrorragie che solitamente si associano al
fibroma, non determina effetti negativi sul LES. Non conoscendo la medicina omeopatica non
sono in grado di rispondere alla domanda sull’eventuale efficacia terapeutica di tale
Disciplina Medica nella patologia in esame.
Un’alternativa terapeutica all’isterectomia, per il fibroma uterino, era
stata proposta, circa 10 anni or sono, da un gruppo di ginecologi inglesi. Questi
proponevano di trattare le manifestazioni emorragiche conseguenti al fibroma con
vaporizzazioni di laser uterine. Il trattamento poteva essere condotto per via
ambulatoriale, richiedeva una modesta anestesia e riduceva enormemente le problematiche
post-intervento rispetto alla terapia tradizionale. Ovviamente la potenzialità di tale
trattamento alternativo potrà essere valutata solamente dal ginecologo curante.
Quale è il ruolo della ciclosporina A nel trattamento del LES?
Risposta: uno studio del 1997 condotto su 30 pazienti affetti da LES attivo e
scarsamente responsivo al trattamento con corticosteroidi, ha dimostrato la validità
della ciclosporina nel consentire la riduzione del cortisone. Nello studio in questione la
risposta terapeutica è stata definita "eccellente o buona" nel 70% dei
pazienti. L’effetto collaterale più importante, che richiede un attento
monitoraggio, è la nefrotossicità con ipertensione; altri effetti collaterali sono
l’ipertricosi (comparsa di peluria prevalentemente sul volto e sugli arti),
ipertrofia gengivale (turgore, spesso dolente, delle gengive), parestesie (sintomi
neurologici periferici sul tipo di formicolii alle dita delle mani e dei piedi), tremori
alle dita delle mani, disturbi gastrici. In altri studi i risultati ottenuti con la
ciclosporina non sono stati così entusiastici. La mia personale esperienza è che la
ciclosporina possa essere utile in una modesta percentuale di pazienti con LES attivo ed
aggressivo e che sia efficace quando viene utilizzarla in associazione ad altri farmaci
immunodepressori e ai corticosteroidi.
Quali sono gli elementi clinici per la diagnosi di neuro-LES e quali farmaci più
indicati nel trattamento di tale manifestazione clinica della malattia?
Risposta: dobbiamo in primo luogo definire i tre possibili interessamenti
neurologici in corso di LES: 1) una patologia non trombotica conseguente alla presenza di
anticorpi specifici anti-cellule cerebrali o anti-strutture cerebrali o conseguente ad
immunocomplessi circolanti; include le vasculopatie, vasculiti e lesioni non vascolari; 2)
lesioni trombotiche del sistema nervoso centrale conseguenti alla presenza di anticorpi
antifosfolipidici e ad anticoagulanti lupici, può essere associato a vasculiti; 3) danni
al sistema nervoso centrale causati da fattori non dipendenti dal LES come ad esempio una
tossicità da farmaci, infezioni, complicanze conseguenti a ipertensione o cardiopatia.
La risonanza magnetica cerebrale, la TAC cerebrale, la flussimetria cerebrale, la SPECT,
l’EEG, associati ad una serie di indagini laboratoristiche, consentono di formulare
una diagnosi precisa di malattia. I farmaci utili sono differenti a seconda della natura
della patologia neurologica; nel caso di una patologia vasculitica dovrà essere
prevalentemente concentrata sull’immunodepressione, in caso di una patologia
trombotica ad un trattamento anticoagulante.
Una sintomatologia dolorosa al volto o alla pressione degli arti superiori e
inferiori può essere correlata al LES?
Risposta: in un paziente affetto da LES una sensazione dolorosa alla pressione
della cute può essere correlata a diversi fattori: 1) sintomatologia correlata ad un LES
cutaneo; 2) una sintomatologia conseguente ad una vasculite lupica; 3) una sensazione
dolorosa (iperestesia) conseguente ad una neuropatia periferica lupica; 4) una complicanza
correlata all’assunzione di farmaci potenzialmente tossici per la cute e i nervi
periferici.
Essendo molteplici le cause è difficile formulare un giudizio diagnostico e impostare una
strategia terapeutica senza avere un quadro clinico e laboratoristico dettagliato.
Quando il LES può consentire di ottenere un pensionamento anticipato?
Risposta: alcune mie pazienti affette da LES attivo, avendo una relazione
clinica dettagliata della malattia e un’ampia corte di esami laboratoristici e
strumentali, hanno ottenuto un pensionamento anticipato a seguito di una visita collegiale
in Ospedale Militare. Recentemente ad una mia paziente è stata riconosciuta
l’impossibilità all’insegnamento, per le condizioni di salute, e la Commissione
ha pertanto deciso di affidarle mansioni amministrative. Un’altra mia paziente ha
ottenuto il pensionamento anticipato, ma soltanto dopo una serie "interminabile"
di visite (talora umilianti, a detta della paziente) e ulteriori controlli laboratoristici
e strumentali presso l’Ospedale Militare della sua città.
E’ difficile stabilire a priori quale debba essere lo stato di malattia per ottenere
il riconoscimento di inabilità al lavoro. Sulla base dell’esperienza ottenuta sui
miei pazienti ho osservato che deve trattarsi di una malattia attiva, clinicamente e
laboratoristicamente documentabile, o di una malattia ormai spenta, ma che abbia lasciato
delle sequele croniche correlate ad un danno a carico di organi o apparati.
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ICARO 29 - Marzo 2000
Che cosa significa "connettivite
indeterminata"? quali sono i sintomi oculari del LES?
Risposta: la diagnosi di connettivite
indeterminata viene posta in quei casi di malattia del connettivo non inquadrabili, sulla
base dei segni clinici e laboratoristici, in una delle patologie del connettivo classiche.
Per fare un esempio, per porre diagnosi di LES è necessario che vengano soddisfatti
almeno 4 degli 11 criteri proposti dal Collegio Americano di Reumatologia. Dubois, uno dei
grandi studiosi del LES, definisce come "proto-LES" o LES latente quelle forme
paucisintomatiche che con il passare degli anni si trasformano in LES classici; nella sua
esperienza su 609 pazienti, il tempo di latenza fra la comparsa dei primi sintomi e la
diagnosi di LES è di oltre 4 anni. Vi sono poi le forme di connettivite con una
sintomatologia composita, ovvero con sintomi caratteristici di diverse malattie del
connettivo (ad esempio: sindrome di Sjogren, artrite reumatoide, sclerodermia, LES), ma
che non rientrano appieno in nessuna di esse. Mi rendo conto della frustrazione del
paziente che non ha una diagnosi precisa ed ha una sintomatologia che oscilla tra i
diversi tipi di connettivite, peraltro, generalmente, tali patologie hanno un decorso
clinico meno aggressivo rispetto al LES.
I sintomi oculari non sono un evento frequente nel LES ed oscillano, nelle grosse
casistiche, dall’1 al 10% dei casi. Sono più frequenti le lesioni cutanee di tipo
eczematoso a carico delle palpebre o le congiuntiviti, osservate nel 10% circa dei
pazienti, mentre la secchezza lacrimale è generalmente assente in tale patologia. Le
uveiti sono invece rare (1-2% dei casi) mentre le retinopatie e le neuropatie del nervo
ottico sono presenti nel 10-15% dei casi. A tali manifestazioni oculari bisogna aggiungere
la patologia vascolare retinica osservata in alcuni soggetti con patologia emocoagulativa
causata da anticorpi anti-cardiolipinici o da "lupus-anticoagulante".
Lampade a fluorescenza e LES, quale possibile
connessione?
Risposta: uno studio condotto nel 1994 da un
gruppo di ricercatori americani (McGrath H. et al: Ann Rheum Dis; 53: 396-9) ha dimostrato
che le lampade a fluorescenza hanno capacità fotoimmunologiche, ovvero sono in grado di
attivare la cascata di eventi capaci di scatenare una recrudescenza del LES. Generalmente
la fotosensibilità induce riesacerbazioni delle manifestazioni cutanee della malattia, ma
non è esclusa la possibilità che inducano una sintomatologia sistemica.
Quali sono le differenze tra LED e LES, quali le
possibilità che un LED si trasformi in LES, quali i rischi che un uomo affetto da LED
possa danneggiare la gravidanza e il prodotto del concepimento avvenuto con l’unione
con una donna sana, quale il trattamento terapeutico?
Risposta: il Lupus eritematoso discoide (LED) è
generalmente caratterizzato dalla presenza di lesioni cutanee (macule o papule) ben
demarcate, che possono estendersi su più o meno ampie superfici cutanee, generalmente
nelle aree esposte alla luce solare. Può interessare il cuoio capelluto e provocare aree
di alopecia (caduta dei capelli). Non trattate tendono ad avere un andamento indolente e
progressivo, generalmente esacerbato dall’esposizione ai raggi solari, costantemente
limitato alla cute. Raramente possono associarsi a positività degli ANA, falsa
positività al test per la sifilide, aumento della VES e leucopenia. L’evoluzione del
LED in LES è rara.
Una gravidanza intrapresa da una donna sana con
l’unione di un paziente affetto da LED non danneggia la stessa né il prodotto del
concepimento. La potenziale problematica gravidica, in donna affetta da LES, ed il LES
neonatale sono conseguenti al danno placentare o fetale provocato dagli anticorpi presenti
nella madre.
l trattamento della LED è con corticosteroidi locali,
talora intralesionali, o con antimalarici. L’associazione di due diversi antimalarici
può risultare attiva nei casi in cui non vi sia risposta ad uno solo di tali farmaci. Il
fumo di sigarette sembra ridurre l’effetto terapeutico degli antimalarici. Brevi
cicli con basse dosi di corticosteroidi possono essere associati agli antimalarici con
beneficio.
Quale può essere una dieta sperimentata quale
utile supporto nel LES?
Risposta: una risposta dettagliata, relativa
all’esperienza personale con una dieta vegetariana in pazienti affetti da LES, è
pubblicata nel numero 25 di ICARO del novembre del
1998. Il trattamento prolungato con il corticosteroide, e fattori relati alla
malattia, favoriscono una problematica vascolare di tipo arteriosclerotico con potenziale
danno vascolare correlato. E’, pertanto, indispensabile ridurre tutti i possibili
rischi aggiuntivi di un potenziale danno vascolare, ovvero: il fumo, i superalcolici e
l’ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e l’aumento del tasso di omocisteina
serica. Un regime dietetico povero di grassi e ricco in vitamine B6, B12 e acido folico è
indicato allo scopo di ridurre tali problematiche vascolari, è infatti in grado di
mantenere bassi i livelli di colesterolo e trigliceridi e quelli dell’omocisteina
serica.
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ICARO 31 - Novembre
2000
Vorrei qualche informazione sul farmaco
MICOFENOLATO MOFETILE
Risposta: trattasi di un farmaco immunodepressore
di recente acquisizione. Il farmaco è solamente ad uso ospedaliero e l’indicazione
attuale è quella della "prevenzione del rigetto acuto e cronico del trapianto
renale". Il farmaco ha un’azione mirata sui linfociti, ed in particolare sui
linfociti attivati, ovvero su quelle cellule che presiedono alle attività immuni. La
selettività di azione su queste cellule rende il farmaco scarsamente tossico su cellule
ed apparati diversi rispetto alle cellule linfoidi. La sperimentazione clinica condotta,
presso la nostra Divisione, su pazienti affetti da LES grave ed attivo, scarsamente
responsivo al trattamento convenzionale, ha dimostrato una buona attività sulla malattia
e un’ottima tollerabilità da parte dei pazienti. La sperimentazione in corso è
stata condotta su un numero limitato di pazienti (20 pazienti) con un periodo di
somministrazione del farmaco da tre anni a pochi mesi. Non abbiamo osservato effetti
tossici rilevanti, tali da dover sospendere il trattamento, e la totalità dei pazienti ha
beneficiato della terapia. Il farmaco è stato spesso utilizzato in associazione ad altri
immunodepressori. E’ stato possibile costantemente ridurre l’apporto del
cortisone. Analoghi risultati sono stati recentemente pubblicati da medici tedeschi. Il
farmaco è attualmente utilizzato per il LES solamente in sperimentazioni cliniche
controllate. Solo recentemente il Ministrero della Sanità ha inserito il farmaco
nell’elenco dei farmaci erogabili dal SSN per il "LES attivo, refrattario o
intollerante al trattamento convenzionale" ai sensi della legge 648/96.
Fenomeno di Raynaud e LES, quale correlazione?
Risposta: il fenomeno di Raynaud o vasospasmo
parossistico delle dita delle mani e dei piedi si può associare al LES, ma più
frequentemente ad altre patologie del connettivo (Sclerodermia e sindrome CREST). Tale
fenomeno di per sé è aspecifico e può precedere di molti anni una patologia del
connettivo. In una grossa casistica, su 66 soggetti affetti da fenomeno di Raynaud,
seguiti per un periodo di 1-25 anni, 32 svilupparono nel tempo una sclerodermia, 2 un LES
e 1 una dermatomiosite, 31pazienti non dimostrarono alcuna patologia del connettivo. In
una differente casistica 91 di 276 pazienti affetti da LES aveva un fenomeno di Raynaud,
questi avevano una patologia meno aggressiva rispetto ai pazienti privi di tale sintomo e,
in particolare, una ridotta aggressività viscerale. Il fenomeno di Raynaud non è
generalmente sensibile al trattamento cortisonico, può rispondere ai vasodilatatori e,
nei casi gravi, risponde bene al trattamento con prostaglandine per via venosa.
Quale connessione esiste fra la sindrome da
anticorpi anticardiolipinici e il LES?
Risposta: la sindrome da anticorpi
anticardiolipinici viene oggi definita come "SINDROME DI HUGHES" in onore del
medico inglese che maggiormente ha studiato tale patologia. Tale sindrome si associa
all’incirca al 30% dei pazienti affetti da LES, ma può associarsi anche ad altre
patologie del connettivo. Più frequentemente è una patologia a sé stante. Perché si
possa parlare di associazione della sindrome di Hughes con il LES è indispensabile che
siano soddisfatti i criteri proposti dall’Amrican College of Rheumatology per la
formulazione della diagnosi di LES. Tale Collegio ha convenzionalmente proposto 11 sintomi
e/o parametri di laboratorio di cui almeno 4 devono essere presenti per formulare tale
diagnosi.
Manifestazioni cutanee di tipo eritematoso di
aspetto anulare con una parte centrale chiara sono espressione del LES in paziente affetta
da tale patologia?
Risposta: la descrizione è suggestiva per una
forma anulare di lupus eritematoso cutaneo subacuto. Ovviamente se esiste un sospetto
diagnostico è opportuna una biopsia per confermare la natura lupica della lesione. Spesso
queste forme di malattia non sono responsive al trattamento con corticosteroidi ed
antimalarici. Sono descritte buone risposte a farmaci come il DAPSONE, i RETINOIDI e la
TALIDOMIDE. Si tratta comunque di farmaci non privi di tossicità e che pertanto devono
essere somministrati sotto consiglio e supervisione del medico specialista e solamente
quando la diagnosi di malattia è accertata biopticamente.
Il glaucoma e cataratta in corso di LES, quale
correlazione?
Risposta: glaucoma e cataratta sono generalmente
una conseguenza del trattamento con il cortisone e richiedono pertanto una riduzione del
dosaggio del farmaco o l’associazione con immunodepressori, non oculo-lesivi, in
grado di consentire un controllo della malattia.
LES e gravidanza. Quando è possibile affrontarla?
Quali sono i rischi? Quali farmaci sono ammessi durante la gestazione?
Risposta: 1) la fertilità della donna affetta da
LES è normale, fatta eccezione per i casi di amenorrea ed infertilità associati ad una
malattia attiva e severa, 2) la probabilità di esacerbazione della malattia durante la
gravidanza, in grosse casistiche, è risultata essere simile a quella delle pazienti non
gravide, mentre un esacerbazione della malattia è frequente nell’immediato
post-parto, 3) i rischi di esacerbazione della malattia sono correlati all’attività
della malattia nei mesi precedenti il concepimento e dalla presenza di una nefropatia
lupica. Diversamente uno stato di quiescenza della malattia al momento del concepimento, o
un LES "leggero", difficilmente presentano esacerbazioni in gravidanza, 4) le
esacerbazioni della malattia al puerperio possono essere prevenute con una
intensificazione del trattamento al termine della gravidanza e per almeno due-tre mesi
dopo il parto, 5) in 20% circa dei casi il LES viene diagnosticato durante la gravidanza o
durante il puerperio, 6) nelle donne con LES sono più frequenti complicanze ostetriche
(Eclampsia, ipertensione, ritardata crescita fetale, aborto ricorrente, ecc.).
La gravidanza nel LES richiede un attento controllo
clinico e laboratoristico e una stretta collaborazione fra specialista della malattia e
ginecologo. I farmaci attivi sulla malattia per i quali esiste una sufficiente casistica
sull’uso in gravidanza senza problematiche gravi materno-fetali sono: Aspirina,
Corticosteroidi, Azatioprina, Ciclosporina A e Idrossiclorochina. Nella nostra esperienza
personale un trattamento con derivati di olio di pesce (acidi grassi del gruppo Omega-3)
ha consentito un miglioramento della vascolarizzazione placentare con una conseguente
riduzione delle problematiche ostetriche.
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ICARO 33 - Luglio
2001
Quale ruolo ha la terapia di mantenimento in un
LES in buona remissione? E’ possibile una gravidanza in tale condizione di malattia
con una terapia con basse dosi di corticosteroidi e con Ciclosporina?
Risposta: è difficile quantificare la terapia
necessaria per il mantenimento di una remissione di malattia, questa infatti deve essere
disegnata sulla base della storia clinica del paziente, dei suoi parametri di laboratorio,
della pregressa aggressività della malattia, in altre parole il medico che ha seguito il
paziente durante tutto l’iter di malattia può prevederne l’andamento e adottare
le misure necessarie per il controllo. Per quanto concerne la gravidanza questa ha un
rischio contenuto per madre e feto se viene affrontata in fase di remissione di malattia.
La percentuale di riesacerbazioni del LES in corso di gravidanza è dell’ordine del
10-15%, mentre, dopo l’espletamento del parto, è circa del 30-35%. Una terapia con
basse dosi di corticosteroide e Ciclosporina, come anche di Azatioprina e Plaquenil, può
essere assunta durante tutta la gravidanza senza provocare gravi rischi
materno-fetali.
Quale è il pericolo potenziale degli anticorpi
anti-SSA/Ro in corso di gravidanza? Tali anticorpi possono essere presenti in soggetti
sani?
Risposta: la presenza di anticorpi anti-SSA/Ro
nella madre può indurre nel bambino un "lupus neonatale" ovvero un blocco
cardiaco congenito oppure lesioni cutanee. Tali manifestazioni patologiche sono dovute al
passaggio attraverso la placenta degli anticorpi, che provocano un danno diretto cardiaco
e cutaneo. L’incidenza del lupus neonatale, per le madri portatrici di anti-SSA/Ro,
è comunque solamente dell’1-2%. L’anticorpo anti-Ro può essere presente in
pazienti affetti da LES, da malattia di Sjogren, artrite reumatolide ed altre patologie
del connettivo ed è presente nel 10% circa di persone sane.
Quale è l’incidenza di trasmissione
della malattia lupica da padre a figlio?
Risposta: il LES è una malattia causata da: 1)
una predisposizione genetica; 2) fattori ambientali "scatenanti". Quello che
può essere trasmesso geneticamente è pertanto solamente una "predisposizione alla
malattia", questa, peraltro, potrà essere clinicamente manifesta soltanto a seguito
dell’effetto di fattori ambientali "scatenanti". L’incidenza di
manifestare un LES in figli di genitori affetti da tale malattia è bassa, statisticamente
si osserva nel 2-3% delle figlie femmine e in meno dell’1% dei figli maschi. Non deve
essere confusa la potenziale trasmissione genetica di LES con il "lupus
neonatale", che è causato dalla tossicità di alcuni particolari anticorpi
anti-SSA/Ro materni, passati attraverso la placenta, su cuore e cute del bambino.
Che cosa è la sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidi? Quale l’effetto terapeutico del Coumadin?
Risposta: la malattia da anticorpi
anti-fosfolipidi, oggi definita come "malattia di Hughes" dal nome del
professore inglese che ha contribuito enormemente allo studio della malattia e al suo
trattamento, è una patologia caratterizzata da eventi trombotici arteriosi e/o venosi
ricorrenti, cui può associarsi una piastrinopenia autoimmune, un’anemia emolitica
autoimmune e una abortività ricorrente (generalmente con arresto della crescita fetale
entro il 3° trimestre di gravidanza). La patologia può essere associata al LES e ad
altre patologie del connettivo (forma secondaria), oppure è un evento patologico a sé
stante (forma primitiva). Nelle forme secondarie alla sintomatologia trombotica si
associano, ovviamente, i sintomi della patologia di base. Non conosciamo esattamente il
meccanismo (o i meccanismi?) che provoca le trombosi. Il trattamento terapeutico dopo il
primo evento trombotico, definito da un consenso internazionale dei maggiori studiosi
della malattia, è quello con Coumadin, ovvero con un farmaco anticoagulante che
interferisce con l’attività della vitamina K
e pertanto con la sintesi di una serie di fattori della coagulazione: fattore II; VII, IX,
X e degli anticoagulanti naturali proteina C ed S. Tale effetto evita la formazione dei
trombi. L’uso di tale anticoagulante richiede un monitoraggio attento della
coagulazione (in particolare dell’INR) che consente di evitare emorragie a causa di
un dosaggio eccessivo del farmaco, oppure mancanza di effetto protettivo per un basso
dosaggio dello stesso. In tale patologia tutti i fattori che possono contribuire ad un
rischio trombotico devono essere evitati. Si raccomanda pertanto di evitare il fumo, il
sovrappeso, di controllare lo stato lipidico (colesterolo e trigliceridi), di astenersi
dall’abuso di superalcolici ed è consigliato di svolgere una moderata attività
ginnica.
Il LES può trasformarsi in altra malattia del
connettivo? È possibile contrarre più di una patologia autoimmune?
Risposta: esistono delle forme di malattia del
connettivo definite come "overlap syndrome" in cui sono presenti i sintomi
maggiori di più di una patologia del connettivo. Nel corso di tali patologie si può
assistere ad una maggiore o minore espressione della sintomatologia relativa alle singole
patologie (ad esempio associazione di LES con artite reumatoide o con sindrome di Sjogren,
o con dermatomiosite, ecc.). Esiste, inoltre, una patologia del connettivo, definita come
"connettivite mista", ove si osserva una commistione di sintomi di diverse
patologie del connettivo, la costante presenza di alcune caratteristiche cliniche e di
parametri laboratoristici ben definiti e con un andamento clinico caratterizzato da
moderata aggressività. L’associazione del LES con la Mistenia Grave o con la
Sclerosi Multipla o il morbo di Crohn e la colite ulcerosa sono, invece, eventi rari.
Cosa si intende per sindrome
"proteino-disperdente" in corso di LES?
Risposta: il termine è generalmente sinonimo di
nefropatia lupica con presenza di proteinuria. Si tratta, in altre parole, di una perdita
di proteine (albumine) attraverso le urine.
Quale significato possono avere macchie scure
cutanee presenti nella parte inferiore delle gambe in paziente affetta da LES da oltre
vent’anni?
Risposta: è sempre difficile definire
manifestazioni cutanee senza poterle vedere. E’ possibile che si tratti delle
manifestazioni cutanee che si possono osservare in soggetti con insufficienza venosa
cronica.
Il trattamento terapeutico instaurato in un
LED evoluto in una "overlap syndrome" associata a sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidici può provocare fenomeni di intolleranza?
Risposta: tutti i farmaci possono provocare
effetti tossici indesiderati, questi possono essere conseguenti ad ipersensibilità
individuale nei confronti del farmaco (ad esempio eruzioni cutanee o fenomeni di
intolleranza gastrica a seguito del trattamento con il Plaquenil) oppure conseguenti a
somministrazioni protratte del farmaco (ad esempio gastrotossicità, euforia, polifagia,
ritenzione idrica a seguito del trattamento cortisonico) o a dosaggi elevati (ad esempio
nervosismo, tremori ed insonnia a seguito del trattamento con Eutirox).
LED e sole, che fare? Esistono regole di vita
quotidiana per i pazienti affetti da LED?
Risposta: il 40-60% dei pazienti affetti da LED
ha una fotosensibilità, ovvero ha un peggioramento delle manifestazioni cutanee a seguito
dell’esposizione al sole. Si raccomanda pertanto di provare ad esporsi al sole con
moderazione cercando di evitare l’esposizione nelle ore comprese tra le 10 del
mattino e le 5 del pomeriggio ed utilizzando sempre, inizialmente, creme solari ad alta
protezione. Nel caso si verificassero nuovi segni di malattia dopo l’esposizione
sarà necessario evitarla. Come regola di vita si raccomanda di evitare lo stress, evitare
traumi psicologici o emotivi, dedicarsi periodi di riposo, inserire nei programmi
settimanali una moderata attività ginnica, avere un’alimentazione regolare e
bilanciata, interpellare immediatamente il proprio medico in caso di febbre o altri segni
di infezione.
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ICARO 34 - Novembre
2001
In un soggetto con LAC-positività una stimolazione
ormonale per fecondazione assistita può determinare problematiche?
Risposta: la positività per i LAC è stata osservata in una
discreta percentuale di soggetti totalmente asintomatici. In tal caso questi anticorpi
sono privi di qualsiasi significato clinico di rilievo. In una percentuale di soggetti il
LAC, specialmente se associato ad una positività per gli anticorpi anti-cardiolipinici o
anti-fosfolipidici (ACA o APA) o alla positività per gli anticorpi anti-b2glicoproteina,
può avere un effetto trombofilico, ovvero può favorire processi trombotici e/o
danneggiare la placenta nel corso della gravidanza. Se gli anticorpi sono accompagnati da
un effetto pro-trombotico la stimolazione ormonale condotta per la fecondazione assistita
potrebbe favorire tale effetto. In tal caso è opportuno prendere i provvedimenti
necessari per prevenire le complicazioni trombotiche,nel caso invece, siano
"disarmati" basta tenere attentamente monitorato il loro comportamento e
controllare l’eventuale comparsa di altri anticorpi.
Che cosa è l’Aslera (Prasterone)?
Risposta: si tratta del farmaco più comunemente noto come
DHEA ovvero Deidroepiandrosterone. È un ormone steroideo prodotto dal surrene, che ha
dimostrato un effetto benefico nel LES scarsamente aggressivo. Il suo ruolo nella terapia
è essenzialmente quello di consentire un risparmio della dose di cortisone. Ha inoltre un
effetto benefico sulla massa ossea, riducendo l’entità dell’osteoporosi, e su
quella muscolare e migliora le capacità cognitive e lo stato psicologico del paziente.
Negli studi preliminari sul LES è stato utilizzato alla dose di 100-200 mg/die. Tra gli
effetti collaterali riportati: irsutismo, acne, irregolarità mestruali, aumento dei
livelli delle transaminasi (raro). Gli effetti terapeutici e quelli collaterali sono
simili a quelli osservati nei pazienti sottoposti a terapia con Danatrol.
Quest’ultimo è utilizzato nel LES da oltre 20 anni. Non ha un grosso impatto
terapeutico, per gli effetti collaterali descritti, ma è particolarmente efficace nella
piastrinopenia autoimmune associata alla malattia.
Un soggetto giovane sottoposto a dialisi da oltre 10 anni
per insufficienza renale conseguente a nefrite lupica quali prospettive può avere?
Risposta: il trapianto renale nei pazienti con insufficienza
renale conseguente a LES offre risultati, in termini di funzionalità a distanza del rene
trapiantato, sovrapponibili a quelli riportati in trapianti renali effettuati a seguito di
altre patologie. La presenza di un LES attivo al momento del trapianto non favorisce la
ricaduta di malattia sul rene trapiantato, infatti, la profilassi immunosoppressiva
normalmente condotta, per evitare il rischio di un rigetto acuto e cronico del trapianto,
è in grado di controllare la malattia.
Quale significato può avere la presenza di anticorpi
anti-DNA nativo nella programmazione di una gravidanza?
Risposta: nessuno degli anticorpi anti-nucleo ha un
significato preciso, estendibile alla maggior parte dei pazienti affetti da LES. È ormai
noto che difficilmente gli anticorpi correlano con l’attività della malattia o con
la risposta alla terapia. Il medico che ha esperienza di lupus, tiene il debito conto dei
risultati di laboratorio e li correla alla clinica e all’andamento nel tempo sul
singolo paziente. In altre parole non esiste una semplice equazione che consenta di creare
una formula "esami di laboratorio=sintomi=terapia". Quello che si può,
generalmente, applicare nella maggior parte delle altre patologie nel LES tende a non
essere valido. Pertanto è l’esperienza dello specialista e il suo rapporto
prolungato con il singolo paziente che consente di capire il peso che gli esami di
laboratorio possano avere e quale di essi possa essere più significativo nel paziente in
questione. Per intraprendere una gravidanza è bene che la malattia siain stato di
quiescenza. Un solo dato di laboratorio, quale appunto gli anticorpi anti ds-DNA, non è
in grado di fornirci questa informazione.
Una infezione da Aspergillus Fumicatus può essere
attribuita al LES?
Risposta: l’infezione da Aspergillus Fumicatus è
un’infezione fungina che si riscontra in pazienti immunodepressi, ovvero in pazienti
che sono stati trattati con farmaci che hanno abbassato le loro difese immunitarie
consentendo al fungo di infettarlo. I pazienti affetti da LES hanno un sistema immunitario
aggressivo contro i propri organi, pertanto, per ridurre questa auto-aggressione il medico
deve usare farmaci, come il cortisone e gli immunodepressori, che sono efficaci contro la
malattia in quanto bloccano l’attività del sistema immunitario. Ne derivano,
particolarmente dopo anni di terapia, le possibili conseguenze infettive.
Quali sono le prospettive di vita per i pazienti affetti da
LES?
Risposta: negli ultimi dieci anni grazie alla miglior
conoscenza della malattia, un più corretto e standardizzato approccio terapeutico,
l’introduzione di farmaci nuovi e meno tossici e il potenziamento della terapia di
supporto, atta alla prevenzione degli effetti collaterali dei farmaci, è stato possibile
migliorare nettamente la sopravvivenza dei pazienti. Oltre il 90% dei pazienti è vivo a
dieci anni dalla diagnosi di malattia e tale percentuale non si modifica nei pazienti con
nefropatia lupica (è lievemente peggiore solo per quel gruppo di pazienti con nefropatia
grave). Sappiamo che uno dei problemi maggiori per i pazienti affetti da LES è quello
delle complicazioni vascolari conseguenti in parte alla malattia ed in parte al
trattamento cortisonico prolungato. Ne consegue che tutti i potenziali fattori di rischio
di danno vascolare devono essere ridotti. È necessario quindi: 1) evitare il sovrappeso,
2) controllare l’ipertensione, 2) controllare i livelli di colesterolo e
trigliceridi, 3) evitare il più possibile il fumo e i superalcolici, 4) abolire la vita
sedentaria svolgendo regolare attività ginnica almeno due-tre volte alla settimana e 5)
scegliere una dieta ricca di frutta fresca, verdura e pesce. La dieta abbondante di frutta
e verdura fresca ha un effetto benefico sulla coagulazione (riduce i livelli di
omocisteina) e quella ricca di pesce ha un effetto mediato dagli acidi grassi del gruppo
omega-3 (protezione vascolare, effetto anti-arteriosclerosi, riduzione dei livelli dei
trigliceridi e aumento della frazione non tossica del colesterolo).
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ICARO 35 - Aprile
2002
Il LES può essere trattato con chemioterapia? Quali possono
essere gli effetti collaterali?
Risposta: molti farmaci chemioterapici hanno un effetto
immunodepressore e pertanto possono essere utili nel trattamentodel LES. Quelli più
comunemente utilizzati sono l’Azatioprina e l’Endoxan. L’Azatioprina è un
farmaco con scarsa tossicità che consente di ridurre la dose di corticosteroide
somministrata al paziente. L’effetto collaterale più importante del farmaco è la
riduzione del numero dei globuli bianchi, pertanto è necessario, durante il trattamento,
un attento controllo dell’esame emocromocitometrico. L’Endoxan è uno dei
farmaci più efficaci per il trattamento della nefrite lupica e, indipendentemente dagli
effetti collaterali, consente di ottenere un buon controllo su una delle forme piùgravi
della patologia.
Quali sono gli effetti collaterali sullo stomaco da parte
del corticosteroide e quali le misure terapeutiche?
Risposta: il cortisone è un farmaco potenzialmente
tossico per lo stomaco, può provocare gastriti e anche ulcere, particolarmente quando
somministrato per lunghi periodi di tempo. È quindi necessario, in caso di
somministrazione prolungata, associare gastroprotettori. All’inizio del trattamento
cortisonico, prima della comparsa di sintomi gastrici, si possono somministrare farmaci
gastroprotettori "di contatto", questi sono generalmente in forma di sciroppi o
compresse masticabili e sono a base di alluminio. Nel caso preesistano sintomi di gastrite
o vi sia una storia clinica di ulcera diviene necessario utilizzare farmaci ad effetto
anti-acido. Il Ministero della Salute, sulla base della nota CUF 1, consente la
prescrizione dei gastroprotettori ad effetto antiacido (H2antagonisti e inibitori della
pompa protonica), a totale carico del SSN, per i pazienti in terapia cortisonica associata
ad altri farmaci potenzialmente gastrotossici.
Che cosa si intende per "sindrome da overlap" e
quale influenza possono avere sul suo andamento lo stress fisico, mentale e il fumo? Cosa
si intende per discinesia dell’esofago?
Risposta: La sindrome da overlap è una forma di patologia
del connettivo caratterizzata da sintomi caratteristici di diverse forme di malattie del
connettivo. Si tratta in altre parole di malattie che non possono essere inquadrate in una
sola malattia del connettivo, ma assumono aspetti clinici eterogenei che appartengono a
più forme di malattie del connettivo. Lo stress fisico e psicologico sono deleteri per la
patologia del connettivo in genere. È noto che lo stress prolungato contribuisce alla
produzione di particolari sostanze chimiche (citochine) che contribuiscono ad un cattivo
funzionamento dei linfociti determinando un peggioramento dell’autoimmunità. Una
serie di studi recenti hanno dimostrato un effetto negativo del fumo sull’andamento
delle malattie del connettivo ed in particolare sul LES. Bisogna ricordare che il fumo,
nelle patologie del connettivo, contribuisce a provocare un danno vascolare, facilita, in
pazienti immunodepressi, l’incidenza di infezioni a carico delle vie aeree e per
finire inibisce l’attività dei farmaci antimalarici.
La discinesia dell’esofago è caratterizzata da una alterata
motilità delle pareti dell’organo che provocano una difficile progressione del cibo
allo stomaco.
Quali sono i sintomi necessari per poter porre la diagnosi
di LES?
Risposta: per poter porre diagnosi di LES è necessario
che siano presenti almeno 4 degli 11 criteri proposti dal Collegio dei Reumatologi
Americani:
| eritema a farfalla, |
disordini renali, |
| eritema discoide, |
disordini neurologici, |
| fotosensibilità, |
disordini ematologici, |
| ulcere del cavo orale, |
disordini immunologici, |
| artriti, |
Presenza di anticorpi anti-nucleari. |
| sierositi, |
|
Il fenomeno di Raynaud, un tempo considerato fra i criteri diagnostici,
oggi ne è stato escluso per la sua aspecificità.
Quali sono le caratteristiche del LES che colpisce il cuoio
capelluto e quale il suo trattamento.
Risposta: la più comune forma di LES a carico del cuoio
capelluto è parte del lupus discoide. È in genere caratterizzata da aree circolari di
alopecia (assenza di capelli) con cute spesso arrossata. Le misure terapeutiche sono in
gran parte volte alla prevenzione dell’esposizione ai raggi del sole e, solo in parte
ad una terapia mirata. Questa è generalmente con antimalarici per via sistemica,
somministrati a cicli e con creme a base di cortisone, anch’esse somministrate per
brevi periodi.
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ICARO 36 - Luglio
2002
LES è
gravidanza, quali precauzioni? Quali farmaci?
Risposta: la gravidanza nelle
pazienti affette da LES dovrebbe essere intrapresa con malattia quiescente, ovvero con
sintomatologia controllata dal trattamento terapeutico e lontano da periodi di accensione.
In tali condizioni, generalmente, quando attentamente monitorata dal ginecologo e dallo
specialista curante, non comporta rischi elevati per la madre. È più frequente, rispetto
alla popolazione sana, un ritardo di crescita fetale e una abortività. Si osserva,
inoltre, una frequente riaccensione della malattia nei mesi successivi al parto. I farmaci
come il cortisone, la Ciclosporina A, il Plaquenil e l’Azatioprina, nelle grosse
casistiche, non hanno dimostrato avere un effetto nocivo sul feto (non sono teratogeni).
Qualora fosse possibile sarebbe preferibile evitare l’assunzione di tali farmaci
durante il primo trimestre di gravidanza.
Quale effetto possono
avere le infezioni virali sul LES?
Risposta: qualsiasi tipo di
infezione virale o batterica, inducendo un’attivazione del sistema immunitario, può
provocare un peggioramento della malattia. Per alcune forme virali non esiste un
trattamento preventivo, mentre per il virus erpetico è possibile instaurare una
profilassi, in caso di preseunto o accertato contagio (contatto con bambini affetti da
varicella o adulti affetti da herpes zoster).
è possibile
l’utilizzo di farmaci ormonali sostitutivi per la prevenzione dell’osteoporosi
in soggetti affetti da LES?
Risposta: il problema
dell’osteoporosi in corso di LES è di grande attualità. La problematica è
correlata all’attività della malattia, al trattamento cortisonico prolungato,
all’inattività fisica, cui spesso costringe la malattia ed è spesso associata ad
un’altra complicazione della malattia: l’arteriosclerosi precoce. I farmaci che
combattono l’osteoporosi hanno, generalmente, un effetto protettivo anche nella
formazione delle placche ateromatose. Un recente studio americano, condotto su una grossa
popolazione di pazienti affetti da LES, non rileva effetti dannosi sulla malattia per le
donne in menopausa sottoposte alla terapia ormonale sostitutiva, eccezion fatta per le
pazienti con una pregressa patologia trombotica o tromboflebitica associata alla presenza
di anticorpi lupici anticoagulanti o anticorpi anti-cardiolipinici. Nelle donne fertili il
trattamento ormonale estrogenico è, invece, complicato da riaccensioni di malattia. Una
valida alternativa all’uso della terapia sostitutiva ormonale è quello dei
difosfonati. Si tratta di prodotti chimici che promuovono l’ossificazione
dell’osso e ne riducono il rimaneggiamento. Entrambi i prodotti hanno un effetto
anti-arteriosclerotico e, in particolare, i difosfonati sono in grado di eliminare le
vecchie lesioni aterosclerotiche vascolari oltre a impedirne la formazione di nuove.
Quale rapporto esiste
fra la necrosi asettica della testa del femore e l’assunzione dello steroide?
Risposta: la somministrazione
del corticosteroide può provocare una necrosi asettica della testa del femore. Questa
rara complicazione è correlata ad una occlusione dei piccoli vasi che alimentano
l’osso, non è correlata alla dose cumulativa del cortisone somministrato, o alla
durata del trattamento, bensì ad una serie di fattori predisponenti individuali.
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ICARO 37 - Novembre
2002
Alimentazione e LES quali rapporti e quali indicazioni?
Risposta: Recentemente due studiosi americani hanno
approfondito l’argomento dell’influenza, o dei rapporti, della dieta nelle
malattie reumatiche. Per l’occasione hanno raccolto oltre 200 pubblicazioni
sull’argomento. Dallo studio emergono una serie di interessanti considerazioni:
- la dieta vegetariana, preceduta da un periodo di digiuno, ha apportato benefici sulla
sintomatologia dolorosa nei pazienti affetti da artrite reumatoide; i dati sul LES sono
più scarsi e pertanto non consentono di esprimere conclusioni. La mia esperienza
personale è stata positiva sui benefici ottenuti, ma negativa per la difficoltà nella
continuazione di tale tipo di dieta.
- è confermata l’efficacia dei derivati dell’olio di pesce (acido
eicosapentenoico, docosaexenoico, altrimenti noti come composti omega-3) nel trattamento
delle problematiche vascolari (fenomeno di Raynaud e vasculite) e ostetriche (aborto
ricorrente da anticorpi antifosfolipidi o anticoagulanti lupici) della malattia.
- è sicuramente importante il ruolo che svolgono i prodotti antiossidanti nella malattia.
I lavori scientifici pubblicati hanno testato i risultati terapeutici ottenuti con alte
dosi di vitamina E e Vitamina C. Emergono studi sperimentali sull’animale e
sull’uomo che depongono per un ruolo di rilievo sulla patologia di nuovi prodotti con
attività fortemente antiossidante (flavonoidi e biochinoni).
Per il momento il consiglio è quello di una dieta possibilmente ricca
di frutta fresca, verdura fresca (queste contengono quantità elevate di antiossidanti) e
di pesce (anche surgelato).
Esistono nuovi cortisonici meno tossici?
Risposta: il Deflazacort è una molecola di nuova generazione
che consente, a parità di efficacia, di ridurre gli effetti collaterali classicamente
correlati al corticosteroide quali osteoporosi, cataratta, danno gastrico e diabete. Il
farmaco, nella mia esperienza è particolarmente efficace nelle forme scarsamente
aggressive e nel mantenimento della remissione. Rispetto al prednisolone la dose
equivalente è di 6 a 4 (ovvero per ogni 4 mg di prednisolone sono necessari 6 mg di
deflazacort per avere una pari efficacia clinica). Nelle giovani donne in rari casi mi è
capitato di osservare amenorrea o disordini mestruali, rapidamente reversibili quando è
sostituito da altri tipi di corticosteroidi.
Quali sono le condizioni ideali per intraprendere una
gravidanza in corso di LES? Quali i farmaci consentiti durante la gravidanza?
Risposta: generalmente io consiglio alle mie pazienti di
pensare alla gravidanza quando la malattia è quiescente da almeno sei mesi, non vi sono
danni renali e/o cardiaci di rilievo, e la terapia di mantenimento è stabile o in
progressiva riduzione e il cortisone viene assunto a basse dosi (prednisone < = 10;
prednisolone < = 8). Non importa se nel corso della gestazione possa essere necessario
aumentare la dose del corticosteroide, ma è opportuno che la patologia sia stabile prima
dell’inizio! I farmaci consentiti, poichè su ampie casistiche è dimostrato che non
provocano danni fetali anche se somministrati durante tutto il corso della gravidanza,
sono i seguenti: Ciclosporina A, Azatioprina, Plaquenil e ovviamente il cortisone. Cito i
farmaci di più comune utilizzazione nel mantenimento.
Lupus discoide, che fare? Quali rischi di evoluzione in LES?
Quali prospettive nelle forme con alopecia?
Risposta: il lupus cutaneo discoide è, per definizione, una
forma che colpisce la cute, generalmente localizzato alle aree esposte alla luce. Non è
un caso caso che le aree esposte alla luce siano sede delle lesioni, infatti la pelle di
questi pazienti è molto sensibile all’esposizione ai raggi solari, ne consegue che
una adeguata protezione può prevenire le lesioni. Il trattamento standard varia dalle
creme steroidee locali, somministrazione di Idrossiclorochina (plaquenil) e, in casi di
resistenza, alla somministrazione combinata di Idrossiclorochina e Quinacrina (due
antimalarici che potenziano il loro effetto vicendevolmente) al Dapsone o ai retinoidi ed
infine al corticosteroide per bocca. Statisticamente l’evoluzione in una forma
sistemica è inferiore al 5% dei casi. Le forme con alopecia richiedono un trattamento
orale (in genere con Idrossiclorochina) e, nella grande maggioranza dei casi, sono seguite
da una normale ricrescita dei capelli.
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ICARO 38 - Marzo 2003
Gli episodi di cistite ricorrenti possono essere correlati al LES?
Risposta: il trattamento immunodepressore prolungato può favorire le
infezioni a carico delle vie urinarie. L’interessamento vescicale di malattia è,
invece, un evento estremamente raro, seppur possibile, è correlato all’andamento
clinico del LES ed è caratterizzato da alto titolo di ANA e presenza di immunocomplessi
circolanti. Spesso la cistite lupica è associata a diarrea secretoria con
malassorbimento. Risente favorevolmente del trattamento specifico per la malattia.
Quale importanza hanno gli Anticorpi anti nucleo (ANA) sull’andamento
della malattia? Quali indagini possono stabilire l’attività di malattia? Quando
intraprendere una gravidanza?
Risposta: gli ANA sono anticorpi che possono essere presenti in una piccola
percentuale di soggetti sani e/o presentarsi in modo aspecifico in corso di infezioni o
altre patologie. Il paziente affetto da LES che ottiene una remissione di malattia, non
mantenuta da farmaci, generalmente continua ad avere una positività per gli ANA e talora
anche una positività peril Ds-DNA (anticorpi anti DNA nativo) senza che la loro presenza
possa compromettere o essere predittiva della durata della remissione.
Ritengo che la valutazione dell’attività di malattia sia essenzialmente un dato
clinico, sono i sintomi descritti dal paziente, correlabili spesso ad una variazione
brusca di alcuni parametri di laboratorio, che consentono al clinico di diagnosticare una
eventuale ripresa di malattia. Il laboratorio è solo uno dei dati che può aiutare il
clinico a comprendere lo stato della malattia, ma la valutazione principale è clinica,
anamnestica e principalmente una compliance profonda tra medico e paziente.
A queste considerazione si può agganciare la scelta del momentoin cui poter prendere
in considerazione l’opportunità di una gravidanza. È buona norma che la malattia si
controllata (anche farmacologicamente con medicamenti che non interferiscono con una
normale crescita del feto) e non vi siano danni a carico di organi che possano
compromettere il buon andamento della gestazione.
Quali possono essere gli effetti collaterali maggiori dello steroide
sull’occhio? Quali le possibilità terapeutiche della glomerulonefrite
proliferativa?
Risposta: il corticosteroide può provocare visione annebbiata e cataratta,
quest’ultima può rendere necessario l’intervento per la rimozione del
cristallino o per la sua sostituzione.
Il trattamento della nefrite lupica ha subito enormi evoluzioni negli ultimi 20-30 anni
con risultati terapeutici sempre più favorevoli e l’introduzione di farmaci a bassa
tossicità. Il controllo della malattia è pertanto possibile in percentuali sempre
maggiori di pazienti.
Quali prospettive terapeutiche esistono per i pazienti affetti da trombosi
ricorrenti sostenute da anticorpi anticoagulanti lupici?
Risposta: la patologia trombotica ricorrente da anticoagulanti lupici può
essere primitiva, ovvero in assenza di pregressa o concomitante patologia ludica, oppure
secondaria a LES o altre patologie del connettivo. Il trattamento convenzionale, quando si
verificano processi trombotici ricorrenti, è quello di sottoporre il paziente a terapia
scoagulante con Coumadinici (Coumadin o Sintrom) e mantenere l’INR a livelli che
variano a seconda dei gruppi di studio tra 2,5 e 3,5. Il trattamento è previsto
continuativamente e senza interruzione. Non vi sono degli studi su grosse casistiche in
cui sia stata valutata la possibilità di sospensione del trattamento o siano stati
valutati eventuali dati clinici e laboratoristici che ne consentano l’interruzione. I
gruppi più autorevoli (ad esempio il gruppo di Hughes che si occupato maggiormente della
problematica) ritengono che il trattamento non debba essere mai interrotto.
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ICARO 40 - Novembre
2003
Quale
ruolo può avere il trattamento con il veleno d’api nel LES?
Risposta:
il veleno d’api è stato utilizzato fin dai tempi degli antichi egizi per il
trattamento di alcune patologie reumatiche. Il suo effetto terapeutico, da studi condotti
negli anni 70-80, sembrerebbe correlato ad almeno tre sostanze contenute nel veleno:
l’istamina, la lecitinasi e la ialuronidasi, che hanno un effetto anti-infiammatorio
locale e profondo. Il trattamento ha dimostrato una certa efficacia in alcune forme di
malattie reumatiche, in particolare in forme artrosiche. Il trattamento non è adatto in
patologie reumatiche autoimmuni, come il LES, poiché l’introduzione di proteine
estranee potrebbe eccitare la risposta autoimmunitaria.
Quale
ruolo può avere la "neuralterapia" nel trattamento del LES?
Risposta:
la "neuralterapia" è stata introdotta all’inizio del secolo scorso e
consiste nell’iniettare piccole dosi di anestetico locale in "punti critici
dell’organismo" allo scopo di sbloccare aree in cui l’energia
(elettromagnetica) è bloccata a causa di cicatrici o di altri motivi organici. Il
principio terapeutico è parte di una medicina "olistica" ove il corpo viene
concepito quale sede di flussi energetici il cui blocco può provocare malattia. Il
principio terapeutico si riaggancia ai presidi terapeutici della medicina tradizionale
cinese, all’omeopatia e alle più recenti tecniche della
"fisiochinesiterapia". Esistono centri italiani che praticano tale tecnica
terapeutica, questi sono generalmente affiliati alla Società Italiana di Omeopatia. Le
medicine "complementari" nel trattamento delle malattie reumatiche possono avere
un ruolo importante nel ridurre la sintomatologia e di supporto contro gli effetti
collaterali delle terapie convenzionali. Non ho esperienze personali sulla
"neuralterapia", ma partendo dal presupposto medico del "primum non
nocere" (anzitutto non nuocere), ritengo che non vi siano potenziali tossicità nella
metodica.
L’utilizzazione
delle immunoglobuline nel LES. Quale efficacia?
Risposta:
le prime esperienze cliniche con le alte dosi di immunoglobuline venose nelle patologie
autoimmuni risale agli anni 70. Tali studi riportano eccezionali effetti terapeutici nelle
piastrinopenie autoimmuni. Nel LES il trattamento ha dato risultati incoraggianti. Gli
israeliani (Ospedale di Sheba) hanno una casistica nutrita di pazienti con forme attive di
malattia, aggressive e resistenti che hanno dimostrato risposte complete e durature dopo
il trattamento.
Quale
incidenza di neoplasia ha il LES rispetto alla popolazione generale?
Risposta:
sono stati fatti numerosi studi in diversi paesi del mondo per valutare l’incidenza
di tumori solidi nei pazienti con LES. I risultati di tali studi sono spesso contrastanti,
ma prevale il dato di una incidenza uguale o inferiore rispetto a quella osservata nella
popolazione di confronto. Il prestigioso gruppo inglese del prof. Hughes ha dimostrato, su
una vasta popolazione di pazienti, un’incidenza di tumori solidi inferiore rispetto a
quello osservato nella popolazione generale.
Quali
possono essere le conseguenze dell’Hepes Zoster in pazienti affetti da LES?
Risposta: il paziente
affetto da LES, particolarmente se sottoposto a protocolli terapeutici pesantemente
immunosoppressivi, tende ad avere una più alta incidenza di infezioni virali.
L’Herpes Zoster generalmente è rapidamente controllato sospendendo, per un breve
tempo, l’immunosoppressione ed iniziando, al più presto dopo la comparsa dei
sintomi, il trattamento antivirale adeguato. In tal modo in poche settimane si ottiene un
pieno controllo dell’infezione. Solo raramente si può verificare una persistenza
della sintomatologia dolorosa (dolore post-herpetico), correlato ad un danno delle fibre
nervose periferiche, che può richiedere un trattamento prolungato con farmaci specifici.
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ICARO 42 - Luglio 2004
In corso di interventi chirurgici, come una protesi dell’anca, è
necessario sospendere il trattamento immunosoppressivo?
Risposta: la terapia immunosoppressiva favorisce potenziali complicazioni
infettive in corso di intervento chirurgico e quindi sarebbe opportuna la sua interruzione
per poche settimane (due-tre settimane) nel periodo dello stesso. Non consiglierei lunghe
sospensioni, poiché traumi fisici e psicologici, come si verificano in corso di
intervento chirurgico, possono accentuare l’attività della malattia. Potrà essere
quindi necessario controllare i sintomi eventuali con cortisone a basse dosi e riprendere
appena possibile il trattamento con gli immunosoppressori.
Quale deve essere il comportamento del medico e del paziente quando il
LES rimane tranquillo per lungo tempo?
Risposta: Dubois è stato uno dei primi studiosi di LES dell’era moderna,
per decenni si è occupato di questa malattia arrivando ad avere una casistica di numerose
centinaia di pazienti e quindi una grande esperienza personale. Sulla base di questa
esperienza clinica scrisse che una elevata percentuale dei suoi pazienti aveva delle
lunghe remissioni della malattia spontanee e/o indotte dalla terapia e che queste in
alcuni casi duravano diverse decine di anni. Egli aggiunse che nel corso delle remissioni
i pazienti non solo erano totalmente asintomatici, ma non avevano neppure la necessità di
assumere farmaci per mantenere questo stato. Questa è una evidenza clinica che i Medici
che seguono la malattia osservano frequentemente. Non vi sono dati clinici o esami che
siano in grado di predire con certezza quando la malattia si potrà riaccendere. Alcuni
esami specifici di laboratorio possono mettere sull’avviso, ma non danno la certezza
della riaccensione, la sintomatologia clinica è quella che più facilmente può essere
significativa nel predirla.
Quale andamento può avere il LES dopo la menopausa?
Risposta: in considerazione del fatto che il LES è una patologia
ormono-dipendente (è più frequente nel sesso femminile con un rapporto di 8-9 donne
rispetto ad 1 maschio, si manifesta generalmente in donne in età fertile, può essere
scatenata o riaccendersi dopo la somministrazione di ormoni femminili) viene logico
pensare che l’avvento della menopausa possa in qualche modo far assopire la malattia.
In realtà questo solitamente non si verifica e l’avvento della menopausa non porta,
in genere, sostanziali modificazioni al comportamento della malattia. Deve essere tenuto
presente che la paziente affetta da LES tende ad avere una fragilità dell’osso
(ostepenia, osteoporosi) legata alla malattia e alla terapia, questa potrebbe accentuarsi
con la menopausa. È quindi possibile dover effettuare, o intensificare, un
trattamento specifico per l’osso, sulla base del controllo MOC, per prevenire le
complicazioni.
Come può essere monitorata nel tempo la connettivite indifferenziata?
Risposta: La connettivite indifferenziata è una forma di malattia autoimmune
con una sintomatologia clinica e dati di laboratorio non sufficienti a soddisfare i
criteri diagnostici di LES o di altre ben definite malattie reumatiche autoimmuni quali la
sclerodermia, la malattia di Sjogren e altre. Gli esami di laboratorio, pur essendo un
valido aiuto per il clinico, in queste forme di malattia e nelle patologie reumatiche
autoimmuni in genere, devono essere attentamente interpretate sulla base
dell’andamento clinico e dei sintomi. Vi sono numerosi soggetti ai quali viene
casualmente riscontrata una positività per gli anticorpi anti-nucleari senza avere alcun
sintomo. Nei soggetti con tale positività è opportuno un controllo periodico (ogni 6-12
mesi), ma più sulla base della eventuale comparsa di una sintomatologia clinica che non
dei dati di laboratorio. Alcuni pazienti lupici americani che, lavorando
nell’esercito, avevano campioni di sangue conservati nelle banche del sangue, hanno
dimostrato di avere esami di laboratorio positivi per LES anche 10-20 anni prima delle
prime manifestazioni cliniche di malattia. D’altra parte non è detto che tutti
quelli che hanno una positività di questi esami svilupperà una malattia in quanto vecchi
medici che hanno avuto la possibilità di seguire soggetti con una positività dei tests
di laboratorio per LES per oltre 30 anni, hanno osservato la comparsa di una
sintomatologia tipica di malattia solamente in una loro piccola percentuale. Tutto questo
per dire che l’esperienza clinica del medico è la guida più sicura per il
monitoraggio di queste forme "indifferenziate" di connettivite.
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aggiornamento 16/08/11
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